咳嗽变异性哮喘的临床诊断及治疗进展述评

冯正航　(广西壮族自治区柳州市第四人民医院呼吸内科，广西 柳州 545000)



·综述·

咳嗽变异性哮喘的临床诊断及治疗进展述评

冯正航(广西壮族自治区柳州市第四人民医院呼吸内科，广西 柳州 545000)

【摘要】咳嗽变异性哮喘主要是以慢性咳嗽为临床表现的特殊型哮喘，是慢性咳嗽的重要病因. 咳嗽变异性哮喘发病机制包含气道重构、变应原致敏、气道高反应性、气道慢性炎症. 其诊断标准包括：给予支气管扩张剂治疗效果明显；支气管激发试验、支气管舒张试验均为阳性；慢性咳嗽>8周. 对咳嗽变异性哮喘进行早期诊断与治疗，能够防止其发展为典型哮喘.

【关键词】咳嗽变异性哮喘;临床诊断;治疗进展

0引言

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma, CVA)临床表现主要为慢性咳嗽，属于特殊类型的哮喘. 患者气促、喘息等体征或症状并不明显，但存在气道高反应性，且给予支气管扩张剂治疗效果明显. 本研究主要对咳嗽变异性哮喘的发病机制、临床诊断以及治疗进展展开综述.

1CVA的发病机制

CVA的发病机制类似于典型哮喘，主要是在环境、遗传、免疫等因素的影响下所引发的气道重构、变应原致敏、气道高反应性以及气道慢性炎症. 其发病机制具体如下：①气道重构. 经支气管黏膜活检检查显示，CVA气道重构类似于典型哮喘，以上皮下层增厚为主要表现，但其气道重构程度较轻. ②气道慢性炎症. 气道炎症是引发CVA的基础，CVA患者嗜酸性粒细胞升高，FeNO(呼出气一氧化氮)水平升高[1]. ③变应原致敏. 在CVA发病过程中，Ⅰ型变态反应有着重要的作用. CVA咳嗽症状同典型哮喘相比，季节性较为明显. 在CVA患者中，约有50%的患者存在过敏性疾病，这说明CVA有一定的过敏特征或特应症体质. 同时与典型哮喘相比，CVA患者对真菌、尘螨以及狗皮屑等不同致敏变应原的种类明显较低. ④气道高反应性. 对比典型哮喘患者，CVA患者的气道高反应性略低或相似. 在对其采取支气管激发试验的过程中，将乙酰甲胆碱吸入后，CVA主要表现为咳嗽，但喘息的发生率降低.

2临床诊断与鉴别诊断

CVA诊断应综合分析患者的临床表现，即慢性咳嗽但喘息症状不明显，采取抗感染、抗感冒治疗无明显效果，支气管舒张以及支气管激发试验表现为阳性，针对患者哮喘症状，采取特异性治疗后，患者咳嗽症状明显缓解，将由于气压原因所导致咳嗽的患者排除. 我国关于CVA诊断的具体标准包括：给予支气管扩张剂治疗，效果明显；支气管舒张以及支气管激发试验表现为阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%；患者存在慢性咳嗽，且咳嗽时间>8周.

临床中，需要注意下列疾病同CVA之间的鉴别诊断：①感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC). 具体表现为：气道激发试验显示为阳性以及一过性上呼吸道病毒感染所引起可逆性气流受限，患者咳嗽症状持续时间为3～8周，如果咳嗽时间>8周，则应排除感染后咳嗽可能性. 除此之外，还需同气道肿物、慢性咽炎、胃食管反流、鼻窦炎、鼻炎等疾病进行鉴别诊断. ②变应性咳嗽(atopic cough，AC). 患者存在过敏物质接触史或者是过敏性疾病史，变应原皮试显示为阳性，特异性IgE或血清总IgE明显升高，且痰液中嗜酸性粒细胞增加，无气道高反应情况，支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞无异常，支气管舒张试验显示为阴性，给予患者支气管扩张剂治疗无明显效果，给予抗组胺药物效果明显. ③嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis, EB). 以慢性刺激性咳嗽为主要表现，患者查体体征正常. 支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增加、痰液中嗜酸性粒细胞增加，无气道高反应性，患者肺通气功能无异常.

3治疗进展

茶碱类药物治疗. 我国咳嗽指南中指出，治疗CVA可以使用茶碱类药物或氨茶碱联合激素吸入治疗[2].

支气管扩张剂治疗. 给予β2受体激动剂吸入治疗，能使患者咳嗽症状得到明显缓解，但气道高反应性无明显改善.

激素吸入治疗. 如果CVA患者咳嗽频繁，可以采取激素吸入治疗，这属于一线治疗方案. 在患者CVA确诊以后，应及时采取激素吸入治疗，能使气道炎症得到有效控制. 激素吸入可以对气道炎症产生抑制，减轻气道高反应性，避免CVA发展为哮喘. 日本咳嗽指南中指出，激素吸入剂量主要为：丙酸氟替卡松200～400 μg/d，或布地奈德400～800 μg/d，一些患者需要适当地调整使用剂量[3]. 若单纯采取激素吸入治疗，效果并不理想，可以给予吸入激素与长效β2受体激动剂的复方制剂，或增加白三烯受体拮抗剂、茶碱缓释剂. 相关报道显示，激素吸入治疗，可以使咳嗽症状得到有效控制，防止CVA发展为气道阻塞、气道重构或喘息，同时还能预防CVA发展为典型哮喘[4]. 最新日本哮喘指南中指出，激素吸入可以作为CVA的长期管理方式，但关于激素吸入的疗程以及剂量仍需做进一步研究.

糖皮质激素治疗. 以下几种状况可短期服用糖皮质激素. CVA患者给予激素吸入治疗无效果；CVA急性发作，存在顽固性咳嗽或严重咳嗽. 美国ACCP指南中指出，可给予40 mg/d泼尼松持续口服1周，然后给予激素吸入治疗，或口服1～2周0.5 mg/(kg·d)泼尼松，然后采取激素序贯治疗. 若CVA患者存在过敏原，要防止变应原接触或暴露.

白三烯受体拮抗剂治疗. 对于激素吸入治疗或支气管扩张剂吸入治疗无明显疗效的患者，将对治疗效果产生影响的因素以及患者依从性差的情况排除，可考虑在给予患者全身激素治疗之前，增加白三烯受体拮抗剂. 胡红[5]的研究显示，对于CVA患者，给予10 mg/d白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特钠，持续4周后，患者咳嗽症状明显改善，且患者痰液中嗜酸粒细胞计数减少. Desai等[6]研究发现，白三烯受体拮抗剂有明显的镇咳、抗炎效果，可有效缓解患者的咳嗽症状，同时能够降低外周血及痰液中的嗜酸粒细胞计数，使得患者肺功能得到改善. 目前，在CVA患者的治疗中，给予白三烯受体拮抗剂的报道较少，关于白三烯受体拮抗剂是否能够防止CVA演变为典型哮喘的作用仍未得到证实. 故可同时与激素吸入治疗联合应用，若患者依从性差或无法耐受激素吸入治疗，可单纯给予白三烯受体拮抗剂治疗.

4结论

对于CVA成人患者，若未采取治疗，约有40%的患者会演变为典型哮喘. 预测CVA演变为典型哮喘的主要危险因素包括：给予激素吸入治疗无效果、与变应原接触、严重的嗜酸粒细胞性炎症、气道对乙酰甲胆碱反应过强、存在气道高反应. 但需注意，对一些CVA患者，激素吸入治疗停止后，病情可能会反复发作，部分患者甚至存在FEV1降低情况，故需对CVA患者进行随访. 目前，受到样本量少及前瞻性研究缺乏等因素的影响，关于CVA预后的影响因素以及疗程问题仍需作进一步地深入研究.

【参考文献】

[1] 刘林春. 小儿咳嗽变异性哮喘的临床治疗进展[J]. 当代医学,2013,19(21):11-12.

[2] 洪建国. 咳嗽变异性哮喘的发病机制[J]. 实用儿科临床杂志,2010,25(16):1205-1206.

[3] 谢磊,尹新中. 咳嗽变异性哮喘的中医药研究进展[J]. 长春中医药大学学报,2010,26(4):613-614.

[4] 祝筱姬,韩凯. 咳嗽变异性哮喘的诊治现状与展望[J]. 实用医药杂志,2010,27(10):944-946.

[5] 胡红. 咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展[J]. 解放军医学杂志,2014,39(5):361-364.

[6] Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis[J]. Otolaryngol Clin North Am,2010,43(1):123-130.

【中图分类号】R562.25

【文献标识码】A

作者简介：冯正航. E-mail:2652969414@qq.com

收稿日期：2015-12-13；接受日期：2015-12-29

文章编号：2095-6894(2016)01-74-02