一例张力性水疱患者的护理体会

何 莉，郑康霞 （重庆三峡中心医院总院普外一科，重庆404000）

一例张力性水疱患者的护理体会

何 莉，郑康霞 （重庆三峡中心医院总院普外一科，重庆404000）

张力性水疱；湿性愈合理论；康复护理

0　引言

张力性水疱是指局部皮肤过度肿胀和受压过久，引起血液循环障碍，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，血管的通透性增大致表皮产生水疱［1］.本研究护理的患者即为下肢多发张力性水疱，应用湿性换药及体位护理促进肿胀减轻及水疱愈合，效果显著，现报道如下.

1　资料和方法

1.1一般资料 李某，男，81岁，因“双侧膝关节疼痛不适20余年，加重2年”于2014-10-12入院.入院后诊断：老年性关节炎.于10月15日行人工膝关节置换术.术后予抗感染、止血、消肿、抗凝等对症治疗. 10月21日患者右下肢出现散在水疱，表皮完整.小腿肚一13×6 cm大小的水疱由于摩擦使其表皮破溃.

1.2评估

1.2.1伤口局部评估 患者右下肢高度肿胀，皮肤张力高.膝关节至小腿下段有大量散在水疱，呈血性，充盈，未破溃.小腿肚一13×6 cm大小的水疱表皮破溃，创缘不规则，创面有萎缩及坏死的表皮，创面呈暗红色，中量渗液，患者疼痛明显.

1.2.2综合评估 疼痛：患者小腿肚处大水疱破溃，位于表皮层，疼痛明显；右下肢高度肿胀，皮肤张力高；静脉输入抗感染、止血、消肿、抗凝药物；营养状况中等，无糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，无急慢性传染病史，不吸烟.

2　影响伤口的因素

2.1全身因素 高龄，静脉输注抗凝血药物，疼痛.患者年龄偏高，各项生理机能处于衰退状态，不利于创面恢复.静脉输注抗凝血药物，受药效影响，也在一定程度影响患者创面恢复.疼痛对患者可能产生焦虑、对治疗信心不足等负情绪，不利于患者康复.

2.2局部因素 患肢高度肿胀；患者卧床，活动受限.患肢高度肿胀，导致患者卧床，运动不便，肌功能恢复缓慢，患肢局部血液循环受到影响，营养输送不充分，创面恢复困难.

3　护理问题

3.1疼痛 与创面大且处于表皮层有关.疼痛产生的主要护理问题：易给患者带来焦虑、烦燥，对治疗缺乏信心等负情绪.对疼痛的部位、性质、持续时间了解不及时，处理方法不当，都会加剧患者痛苦程度，不利于康复护理.

3.2有感染的危险 与水疱数量及破溃创面较大有关.感染是患者康复护理中存在的主要风险.患者高龄，各项生理机能衰退，免疫力低下，增加了患者创面感染的潜在风险，此外，水泡数量大，破溃创面较大，均增加了患者感染机会，给康复护理带来困难.

3.3有皮肤完整性受损的危险 与患肢高度肿胀及长期卧床，活动受限有关.患者患肢长期肿胀及长期卧床，活动不便，水疱破溃长期得不到恢复，或创面溃疡，增加了患者皮肤完整性受损的风险.

4　护理目标

4.1减轻疼痛，提高患者生活质量 综合评估患者疼痛的部位、性质、持续时间，及时采取有效措施，有利于消除患者各种负情绪，减轻患者痛苦，提高患者生活质量.

4.2清创，采用湿性愈合观点促进伤口愈合 患者受高龄、患肢肿胀、长期卧床等因素影响，伤口愈合缓慢，采取有效方法促进伤口愈合是康复护理的主要目标.

4.3加强基础护理及皮肤护理，减轻肿胀，预防压疮的发生 除对患者采取必要的基础护理及皮肤护理，防止创面感染外，减轻肿胀、尽快恢复患者活动能力也是康复护理要解决的重点问题.此外，患者长期卧床，也易产生压疮，在护理中必须尽可能减少压疮的发生.

5　护理措施

5.1心理护理 向患者及家属讲解湿性愈合观念的先进性，新型敷料的特点及作用.鼓励其配合治疗，树立战胜疾病的信心.每次换药请家属观看，让其感受伤口愈合的进展.

5.2饮食指导 指导患者进食清淡、易消化、高营养食物，多食用新鲜蔬菜及水果，以促进伤口恢复，保持大便通畅.

5.3体位指导 指导患者患肢抬高30°，以促进血液回流，减轻肿胀.协助患者1～2 h翻身一次，预防压疮的发生.

5.4伤口处理过程 10月21日第一次伤口处理情况：第一步，未破溃散小水疱的处理，用生理盐水清洗创面，使用镊子从水疱低位穿破夹出血凝块儿，使水疱表皮保持完整，让疱壁贴于皮肤.由于患者疼痛明显，小水泡处理近1/2，其余仍保持其完整，内层敷料选用利凡诺纱条，以减少创面渗出物并吸收渗出液促使肉芽组织生长，加速创面愈合［2］.外层棉垫加压包扎对局部进行压迫止血，以达到减轻肿胀的目的［3］.第二步，已破溃大水疱创面的处理，生理盐水清洗破溃创面，镊子清除萎缩及坏死的表皮，内层敷料选用泡沫敷料.泡沫敷料具有快速而强大的渗出液吸收能力，减少伤口浸资；通透性低，使创面保持湿润，避免更换敷料时再次性机械性损伤［4］.外层使用棉垫保护.最后患肢以绷带包扎固定.患肢抬高30°，以促进血液回流，减轻肿胀.

10月22日第二次伤口处理情况：患肢肿胀减轻，皮肤张力降低，皮纹出现，患者疼痛感减轻.清创后的水疱表皮紧贴皮下组织，呈淡粉色.继续予镊子用第一日处理方法清理剩余小水疱，内层予水胶体油纱覆盖.水胶体油纱接触伤口时，水胶体颗粒吸收渗出液，形成凝胶，维持伤口湿润环境，使凡士林油层不会干涸，而且水胶体颗粒与凡士林油纱相互作用于伤口表面，为伤口愈合提供最佳湿性环境［5］.外层使用棉垫保护.破溃创面颜色较第一次换药时红润，渗液减少，使用镊子夹除表面坏死组织，生理盐水清洗，继续使用泡沫敷料吸收渗液，减轻压力，保持湿性平衡.患肢绷带包扎固定.患肢仍抬高30°.

10月23日第三次换药：患肢肿胀明显减轻，各小水泡表皮紧贴皮下组织，无渗出，未行处理.患者疼痛感明显减轻.破溃创面出现健康肉芽组织，生理盐水清洗创面后予水胶体油纱及黄纱条保持伤口湿性环境，外层棉垫保护.患肢仍以绷带固定，抬高30°.

10月27日第四次换药：患肢肿胀消退，小水疱创面干燥.破溃创面粉红色上皮爬行，无渗出液，患者诉翻身及改变体位时有轻微疼痛感.内层继续予水胶体油纱以保持湿性环境，促进上皮爬行.外层棉垫保护.

11月3日伤口全部愈合，予纱布保护.为患者及家属讲解伤口保护方法.

6　讨论

传统的敷料及干性愈合理论使伤口恢复慢，增加了患者的痛苦及心理压力.本次伤口的处理结果为新型敷料及湿性愈合理论提供了实践支持.本研究伤口处理敷料选择的理由：①伤口清洗液：生理盐水.生理盐水是目前认为最安全的伤口清洗液，对伤口组织细胞无毒无刺激.②利凡诺纱条：价格经济，取材方便，适用于简单的伤口.③泡沫敷料：具有快速而强大的渗出液吸收能力，减少伤口浸渍；使伤口保持湿润，避免更换敷料时再次机械性损伤；隔热保温，缓冲外界压力.④水胶体油纱：水胶微粒与凡士林相互作用形成脂质水胶作用于创面，为创面愈合创造最佳的愈合条件，湿性界面不粘伤口表面及周围皮肤，更换无痛，无出血，不会损伤新生的组织.⑤棉垫：经济、方便、有效的减轻压力及保护内层敷料，具有吸收渗液的作用，可作为理想的外层敷料选择.

7　结语

本研究运用湿性愈合理论，最大程度地减轻了患者的疼痛，增加了舒适度［6］，使复杂严重的张力性水疱患者顺利愈合.本研究体现了伤口的护理要考虑各种综合的因素，充分评估全身因素和局部因素，采取有针对性的措施，正确的选择敷料，并且连续的评估和及时的调整护理措施.同时加强健康宣教，让患者掌握相关的知识，防止伤口的再发生是非常重要的.本研究充分显示了湿性愈合理论对复杂及特殊伤口的显著疗效，新型敷料在伤口愈合中的重要作用.造口治疗师在伤口处理中的询证思维，为患者提供了完整、全面的伤口、疾病以及心理护理，减轻了患者的疼痛，提高了患者的生活质量.

［1］冯 睿，王健伟，高 菲，等.膝关节置换术后广泛性张力性水疱患者的护理体会［J］.昆明医科大学学报，2014，35（3）：176-177.

［2］白瑞芝.利凡诺在外科换药中的应用［J］.临床合理用药，2009，2（9）：13.

［3］王晓君.冷疗联合棉垫加压包扎用于膝关节镜术后减轻关节肿胀的临床效果［J］.健康必读：中旬刊，2012，11（6）：295.

［4］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：55-60.

［5］王淑丽.康惠尔水胶体油纱用于缝线伤口的护理体会［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（9）：1468-1469.

［6］刘春娟，钱丽蓉，文 曰，等.湿性愈合模式在P-J综合征外科术后感染伤口护理中的应用［J］.护士进修杂志，2014，29（15）：1379-1381.

R735.2

B

2095-6894（2016）07-112-02

2016-06-20；接受日期：2016-06-05

何 莉.本科，主管护师.研究方向：外科护理.E-mail：heli2015ded@163.com

郑康霞.E-mail：heli2015ded@163.com