急性脑梗死在诊疗过程中注意的关键点

王雪民，张 健，史晓东，常书海 （河北省邯郸市魏县人民医院神经内科，河北魏县056800）

急性脑梗死在诊疗过程中注意的关键点

王雪民，张 健，史晓东，常书海 （河北省邯郸市魏县人民医院神经内科，河北魏县056800）

随着相应医疗设备的逐渐普及和技术提高，对急性脑梗死能及时诊断，对脑大动脉梗塞采取介入治疗（支架及抽吸血栓），开展静脉溶栓、颈动脉溶栓，抗血小板、控制血脂，活血药物等规范治疗取得了新进展.本研究对急性脑梗死在诊疗过程中注意的关键点进行探析，旨在为临床治疗提供有力的依据.

急性脑梗死；诊疗；关键因素

0　引言

在基层医院抓住急性脑梗死诊疗的关键点，及时控制急性脑梗死的形成及发展，有效的治疗促使脑梗死的恢复，对患者生命及预后非常重要［1］.

1　发病及时用药

患者发病后在第一时间及时应用：①抗血小板药物.肠溶阿司匹林30 mg的治疗量比应用100 mg的防治量效果有明显疗效，尤其是发病后前1～3 d每日应用300 mg.氯吡格雷首次剂量 300 mg，以后75 mg，1次/d.奥扎格雷钠80 mg加入液体内q12 h静脉点滴.总之发病后用药越早效果越好.

一般单用肠溶阿司匹林或肠溶阿司匹林与氯吡格雷合用或肠溶阿司匹林与奥扎格雷钠合用［2］.抗血小板药物联合应用效果更好，注意联合用药减量警惕脑出血的发生.根据患者性别、年龄、高血压级别及年限等出血风险的评估选用药物及剂量.②溶栓治疗在我科应用的非常少，在发病3 h内完全符合溶栓条件的应用R-tpa/尿激酶进行了溶栓治疗取得满意效果，溶栓前必须做必要的检查及患者家属同意.

2　高血压谨慎用药

发病时血压高，血压不超过180/100 mmHg时，不必降低血压，是一种代偿过程，以免加重脑梗死的发展.降低血压后使缺血性脑卒中，局部血管狭窄、斑块完全阻塞血管.而且有效的侧肢循环受到影响，加重脑梗死的发展.脑梗死的半暗带区有效的侧肢循环受到影响，促使脑梗死面积增大，导致严重后果.有部分患者因血压高应用降压药物、利尿药物、脱水药物等后促使脑梗死发展，因此脑梗死患者在应用上述药物时考虑有加重病情的可能.高血压或血压超过210/110 mmHg时，综合评估有脑出血风险，可缓慢控制血压，同时积极治疗脑梗死.

3　CT检查的重要性

脑CT的检查在患者发病后不同的时间有着重要的意义.①在发病后必须立即检查脑CT，是鉴别脑出血或缺血性脑卒中的依据.②在发病24 h后复查脑CT是诊断急性脑梗死的依据.③在治疗过程中出现病情变化时，随时检查.肢体瘫痪程度加重，神志改变、烦躁、头痛、呕吐等必须及时复查脑CT，判断是否急性脑梗死加重，是否脑梗死后出血.

4　动态观察病情的重要性

一般发病后前3 d，是病情发展阶段，尤其是24 h内变化的治疗非常关键，个别在一周后仍有变化，尤其是患者神智的改变、肢体活动障碍加重时等，如检查及时，及时复核诊断调整治疗方案.如检查不及时，等到患者出现昏迷，瞳孔两侧不等大及呼吸改变等脑疝形成后，失去最佳控制机会，使病情恶化，增加抢救难度，甚至死亡.因此在治疗过程中，病情不见减轻时，要引起高度注意，一定要及时对诊断及鉴别诊断进行分析及梳理，找出问题.治疗用药的分析.需要进一步检查，调整用药方案，对逐渐加重及心源性脑梗死及时应用抗凝药物，使患者取得满意疗效.

5　脑梗死后出血

在脑梗死的治疗过程中需要警惕的，导致脑出血的最重要的原因是患者有动脉瘤，血管畸形及脑小血管病等，其次：①大面积脑梗死后易发生.②联合应用抗血小板药物及溶栓治疗后.③年龄75岁以上、有严重高血压及脑动脉硬化病史3年以上.

6　鉴别诊断的重要性

诊断急性脑梗死时一定要排除其他疾病，冬季对头痛、头晕及昏迷患者一定要排除一氧化碳中毒，尤其是患者一人在煤气环境中，检查碳氧血红蛋白阴性，也不能完全排除情况下，要立即同步进行面罩吸氧，并进行高压氧仓治疗.对头痛患者要警惕脑肿瘤、蛛网膜下腔出血的排除，以及青光眼、副鼻窦炎.昏迷患者低血糖、低钠血症、脑炎、硬膜下血肿等疾病的排除.

7　并发症的防控

脑干及大面积脑梗死患者最易发生脑疝、呼吸衰竭、消化道出血、肺部感染、心力衰竭等并发症而死亡.大面积脑梗死的控制，患者处于昏迷状态伴肢体瘫痪或意识清楚伴完全性偏瘫，及时复查脑CT证实大面积脑梗死，一般在发病24 h左右，一旦证实，重点是控制脑水肿，防治脑疝形成，早期治疗非常关键.一旦发生脑疝后，脑水肿的控制难度增大，死亡率增加［3］.对大脑半球梗死应用甘露醇等控制不理想时，可采取手术开颅窗减压，减轻脑疝导致的呼吸衰竭而死亡.

8　抗血小板综合治疗

①活血药物，一般选用银杏达莫、川芎嗪等.②控制血脂药物.③抗凝药物.④脑神经保护剂（依达拉奉等）及各种维生素.⑤加强护理，患肢保持功能位，恢复时加强功能锻炼、理疗、超声及针灸等.

9　缺血性脑卒中评估

对缺血性脑卒中做全面的评估（危险因素、血液化验、脑结构影像、血管评估、脊髓评估、心脏评估等）是急性脑梗死个体化治疗干预的基础，应该在患者入院后及时进行，并在治疗过程中逐渐完善.尽快采取相应检查进行病因学诊断.尤其是病情不见减轻的患者，核磁共振对脑梗死的定位及脑肿瘤诊断优于 CT.血管造影（digital subtraction angiography， DSA）、CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉血管畸形等［4-6］.

病情的转归判断：患者发病后，在有效的治疗时间窗内，经积极规范治疗，病情得到有效控制，症状及体征在数小时内缓解时最理想，不完全偏瘫治疗效果较好，一般经治疗后基本能恢复正常或接近正常.肢体恢复越早，预后越好.完全性偏瘫时间超过一周，用药效果较差，仍有部分恢复接近正常，或出现不同程度的后遗症，完全性偏瘫生活不能自理［7-8］.昏迷患者经抢救后部分死亡，部分经治疗2周后仍昏迷、肢体瘫痪，一般是很难恢复的，预后极差，后遗症较重.

康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会.

［1］杨 政，吴玉林.治疗急性脑梗死的新型脑保护药依达拉奉［J］.中国新药杂志，2002，11（12）：911-913.

［2］国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗［J］.中华神经科杂志，2002，35（4）：210-213.

［3］刘 榕，黄东雅，安荷娣，等.谷胱甘肽过氧化物酶1基因C594T多态性与急性脑梗死的关系［J］.临床神经病学杂志，2014，27（3）：168-171.

［4］杜月菊，吕翠环，马玉腾，等.BNP对急性脑梗死合并心力衰竭患者的诊断价值［J］.中国实验诊断学，2013，17（8）：1432-1434.

［5］于芹慧.优化急诊护理流程对急性脑梗死急救效率和质量影响的临床研究［J］.转化医学电子杂志，2015，2（2）：118-119.

［6］陈秀萍.特殊护理在急性脑梗死患者中的应用效果［J］.中国当代医药，2015，22（32）：192-194.

［7］雷 华，张 明.依达拉奉对急性脑梗死患者日常生活能力和神经功能的影响［J］.河北医学，21（5）：752-754.

［8］王 杰，陈 璟，熊小檍，等.影响急性脑梗死短期预后因素的临床研究［J］.重庆医学，43（9）：1075-1077，1080.

R28；R97

A

2095-6894（2016）07-92-02

2016-06-09；接受日期：2016-06-25

王雪民.E-mail：wxm20161@sina.com