Wiltse入路行TLIF治疗腰椎退行性病变的手术体会

杨海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民医院，湖北孝感432000）

Wiltse入路行TLIF治疗腰椎退行性病变的手术体会

杨海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民医院，湖北孝感432000）

Wiltse；TLIF；腰椎退行性病变

1　资料和方法

1.1一般资料 选取2012-09/2015-10湖北省孝感市第一人民医院收治的35例腰椎退行性病变患者作为研究对象，男15例，女20例，年龄45～70岁.其中腰椎退变性滑脱8例，腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症伴小关节退变17例.所有患者经严格保守治疗无效后均选择行经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF）.按照入院时间将患者随机分为观察组（n=20）跟对照组（n=15），分为5个区组，每个区组7例患者，观察组4例，对照组3例，随机排序.观察组患者行Wiltse入路，对照组患者行传统手术入路.

1.2解剖结构 Wiltse入路是指经多裂肌与最长肌间隙进入，下腰段多裂肌与最长肌二者肌间隙为无血管间隙，钝性分离可顺利暴露上关节突及横突根部.多裂肌在下腰段较发达，在腰段发自上关节突乳突外缘，止于上方某一脊椎棘突下缘，肌纤维自上而下逐渐增宽.腰段多裂肌由脊神经后支的内侧支支配.脊神经后支发出后沿横突内侧后方绕行越过副突，所以沿肌间隙进入后损伤小，不会导致失神经支配［1］.

1.3方法 所有患者经积极地术前准备，术前常规备血及术前30 min抗生素应用.术前定位，以双侧髂后上棘连线平L5/S1间隙为标准，作后正中小切口，根据手术节段决定切口长度.切开皮肤及浅筋膜，在距后正中线3 cm处作腱膜纵行切开，寻找最长肌与多裂肌间隙，然后用手指钝性分离该间隙，通常需用双极电凝横过次间隙的脊神经后支伴随小血管，然后暴露关节突关节.定位、进针置入椎弓根螺钉，减压椎间融合，术后双侧肌间隙置管引流.1周后戴腰部支柱下地活动.

1.4观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后引流量及1年后的VAS疼痛评分，术后计算JOA（日本骨科学会）评分的改善率.

1.5疗效判定标准 VAS疼痛评分，患者在有刻度的直尺背面标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据位置评分，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，＞8分差；术后计算JOA评分的改善率，方法：（术后JOA-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）× 100%.改善率 75%～100%为“优”，50%～74%为“良”，25%～49%为“中”，＜24%为“差”.

1.6统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2　结果

20例患者行Wiltse入路，手术时间90～120 min，手术失血量210～310 mL，平均卧床时间为（2.63± 0.70）d.所有手术均无感染、神经根损伤、脑脊液漏等并发症.Wiltse入路与传统手术入路术前疼痛与术后疼痛评分结果相近，但Wiltse入路手术时间短，出血量少，患者卧床时间短，与传统手术组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）.

观察组患者术前腰腿疼痛VAS评分为4～7分.术后4～6周腰腿疼痛VAS评分为0～3分.术后3～6周在腰围保护下下地活动，并逐渐增加活动量，定期复查X线，并在康复医师的指导下作进一步的康复训练.20例患者均得到3个月～3年的随访.

术前观察组患者JOA评分为5～16分，术后为21～28分，改善率为66%～93%，其中“优”32例，“良”3例，优良率100%.

术后疼痛的VAS评分：35例Wiltse入路术后一年腰背疼痛约2.2分，而传统手术入路腰背疼痛约3.4分，差异具有统计学意义（P＜0.05）.

3　讨论

后路腰椎椎体间融合术和TLIF通过后方肌间隙入路直接进入椎间隙，既避免了传统正中入路手术对后方稳定结构的破坏，又减少了所需的手术时间. TLIF的优势是能更简单地抵达椎间孔和椎间隙，减少了对神经组织的操作.Wiltse入路行TLIF仅在一侧完成，减少了对后方组织的损伤［2-3］.椎板切除加后路器械融合作为治疗腰椎退行性病变的现行的标准方法，目前使用最为广泛.结果显示，Wiltse入路与传统手术入路术前疼痛与术后疼痛评分结果相近，但Wiltse入路手术时间短，出血量少，患者卧床时间短，被认为是治疗腰椎退行性病变安全有效的手术方法［4］.由于多裂肌对维持腰椎稳定性具有十分重要的作用，所以保留多裂肌完整，远期不会因肌肉萎缩而导致腰椎不稳及腰背部疼痛.传统开放后路融合术对椎旁肌剥离广泛造成多裂肌的损伤，术后加重其萎缩，而Wiltse入路沿肌间隙进入，对肌肉干扰较少，肌肉不会失神经支配，且术中出血少，手术时间较短，是符合微创理念的一种实用手术入路［5］.

［1］姜 睿.椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）的解剖学研究及临床应用［D］.长春：吉林大学，2011.

［2］苏 彬，刘新宇，郑燕平，等.肌间隙入路与传统入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的比较研究［J］.医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（9）：36-38.

［3］胡志军，范顺武，方向前，等.肌间隙入路与肌内入路在小切口经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）中对脊旁多裂肌损伤的对比研究［A］.浙江省医学会骨科学分会30年庆典暨2011年浙江省骨科学学术年会论文汇编［C］，2011.

［4］任玲玲.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出术后护理［J］.转化医学电子杂志，2015，2（7）：138，140.

［5］杨 轶.微创治疗在退行性腰椎管狭窄症中的临床应用［J］.转化医学电子杂志，2015，2（5）：19-20.

·预防与转化医学·

R687.3

B

2095-6894（2016）07-76-02

2016-06-15；接受日期：2016-06-30

杨海波.E-mail：yanghaibo009214@126.com