5例胆道术后T管脱出的处理及护理体会

2016-01-24余慧茜金益曼张若吴朝晖

浙江医学 2016年16期

余慧茜金益曼张若吴朝晖

●护理园地

5例胆道术后T管脱出的处理及护理体会

余慧茜金益曼张若吴朝晖

胆道探查术后放置T管可引流胆汁、降低胆道内压、控制胆管感染，利于胆总管壶腹部和Oddi括约肌水肿消退及胆管愈合，预防胆瘘或胆管狭窄的发生，如有结石残留还可经T管行胆道镜取石术。T管放置的质量及术后的护理直接影响手术的效果，T管一旦脱出如若处理不当可能导致胆瘘、腹膜炎及重症感染等严重并发症，甚至危及患者生命[1-2]。本科近几年手术治疗的胆道结石患者中有5例术后发生T管脱出，现笔者就胆道术后T管脱出的原因、处理及护理体会总结如下，以期为临床提供参考。

1 临床资料

本组胆道术后T管脱出的5例患者均为本科2009年1月至2014年5月收治的诊断为“胆道结石伴感染，胆囊结石，胆囊炎”的女性患者，年龄32~83岁，平均55.6岁。患者均在全身麻醉下行“胆囊切除+胆总管切开取石术+T管引流术”，术后T管用逢线在腹壁上固定2针，腹腔外远端10~15cm处用手术贴膜固定在皮肤上。

2 T管脱出原因

1例32岁患者既往有精神病史，未予服药控制，胆道术后2d，夜间家属睡熟后患者躁动将引流管拔出；1例患者胆道术后7d，实习学生在拔除胆囊床引流管时误将T管拔除；1例患者胆道术后7d，夜间睡觉时T管固定处缝线线结脱开致T管脱出；另2例患者分别在胆道术后10、12d，走动时无意中将引流管拉出。

3 处理方法

3.1 常规处理密切检查患者的生命体征及腹部情况，积极纠正休克、镇痛、抗感染及其他对症治疗。

3.2 特殊处理征求患者及家属意见，根据患者T管脱出的原因及术后时间、症状、体征不同，予以不同的处理。

3.2.1 腹腔镜下T管重置术+腹腔冲洗引流有精神病史的患者术后2d T管拔出后，躁动加重，无发热、寒战，查体腹软，予22号导尿管重新经皮肤T管造口植入并固定，一级护理密切观察患者病情变化，同时止痛、补液、抗感染及对症支持治疗。患者躁动持续加重，后出现心率增快、血压下降，查体板状腹，考虑为术后2d将T管拔出，此时T管瘘道尚未形成，经皮肤T管植入无法准确到位，予急诊全身麻醉下行腹腔镜下T管重置术+腹腔冲洗引流，术后继续抗感染及对症支持治疗，加强护理及对患者家属教育，患者康复出院。

3.2.2 开腹T管重置术+腹腔冲洗引流 T管被误拔出的患者出现腹痛，无发热、寒战，查体腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，予22号导尿管重新经皮肤T管造口植入并固定，一级护理密切观察患者病情变化，同时止痛、补液、抗感染及对症支持治疗。患者腹痛加重，心率增快、血压下降，急诊沿原切口行开腹T管重置术+腹腔冲洗引流，术后予继续抗感染及对症支持治疗后患者康复出院。

3.2.3 重置T管引流不佳，2d后再予拔除患者83岁高龄，胆道术后7d在夜间睡觉时T管固定处缝线线结脱开致T管脱出；患者无腹痛，无发热、寒战，查体腹软，腹部无压痛及反跳痛，胆囊床引流管无排液；予22号导尿管重新经皮肤T管造口植入并固定，一级护理密切观察患者腹部情况、胆囊床引流管及重置管的引流情况，加强抗感染及对症支持治疗；重置引流管无引流液流出，调整引流管后仍无液体流出，继续观察2d及对症支持治疗后，患者病情稳定，无诉明显不适，考虑患者结石病史较久，术中可见胆总管直径较粗，无结石残留，现患者窦道已形成，胆总管压力较低，予以拔除重置管；继续抗感染及对症支持治疗2周后拔除胆囊床引流管，患者康复出院。

3.2.4 经皮肤T管造口植入导尿管并固定术后时间较长的2例患者T管脱出后未感不适，予以导尿管重新经皮肤T管造口植入并固定，加强补液及抗感染治疗，植入后密切观察胆汁流出量（正常每日400~500ml墨绿色胆汁），一级护理，患者一般情况良好，生命体征平稳，无腹痛、发热等，查体腹部无明显压痛及反跳痛，第2天腹部B超检查未见腹腔积液，患者无明显不适，经积极治疗及护理患者好转出院，待2周后拔出重置管道。

4 护理体会

不管是由于医务人员的疏忽还是患者的不慎所致，胆总管切开T管引流术后T管意外脱出无疑是医疗工作中的重大失误，笔者分析此5例患者T管脱出的原因后总结了以下护理体会。

4.1 预防T管脱出

4.1.1 加强健康宣教预防T管脱出首先要向患者及家属等做好宣传教育[3]，如避免引流管打折，保证引流通畅；体外段引流管要有足够长度以利于患者床上翻身活动；接引流袋最好不要固定在床边，为预防患者活动时不小心拔出T管；在下床活动时，将引流管固定于上衣下方，不可固定在裤子上或拿在手上等；在宣教过程中应根据患者及家属的文化程度进行针对性的宣教，对家属或陪护更换频繁的患者重点宣教；建议减少陪护更换的频率，对健康宣教效果部分了解和不了解的患者通过示范、讲解、发放书面健康宣传单等形式强化宣教，提高患者及家属的导管自护能力，强调T管的重要性[4]。

4.1.2 反思医疗工作中的不足并进行改进首先，对实习医生强调引流管的重要性及作用，并教授鉴别不同引流管的方法；对护士实施岗前培训，提高护理人员防范T管脱出发生的认知水平及技巧，把预防T管脱出发生的课程作为护理人员岗前和继续教育的常规内容[5]；其次，医生要提高对T管的重视，在手术中选择合适的引流管并注重固定引流管的方法和技巧，腹部其它引流管要与T管分别戳孔引出体外,并分别固定于皮肤，敷料应分别覆盖伤口与每根引流管，给患者换药或拔其它引流管时,应由熟悉病情及参加手术的医生施行。除此之外，护士在日常护理工作特别是交接班时应注意观察各个引流管的标识是否完好，有无脱落或损坏现象，并及时纠正。

4.1.3 特殊患者加强评估与巡视对于自知力丧失患者，如精神障碍患者或术后谵妄患者，要反复向患者家属、陪护等进行T管护理宣教工作，指出T管脱出的可能性和危害性；建议减少陪护更换的频率，护理工作中加强对此类患者的巡视及评估；当患者烦躁不安时，护士在患者身边及时处理，避免患者自伤或T管脱出，必要时予以约束或遵嘱给予镇静药物。

4.2 T管脱出后的护理当T管脱出后，护士要加强患者生命体征的监护，同时通知医生处理；术后近期T管脱出后盲目重置导尿管并不能达到彻底引流漏出胆汁的目的，患者易出现胆汁性腹膜炎，应尽早急诊手术，不宜延误手术时机；对症状较轻、腹膜炎局限的术后近期患者或病情稳定的术后远期患者，可行保守治疗，立即从原瘘道口置入直径较小的软质导尿管引流，注意当重置困难时，切忌暴力，以防将窦道撕裂，造成管道难以植入甚至发生胆瘘[6]；置入导尿管后，密切观察病情变化，包括生命体征、腹部情况及重置导管的引流情况，如有异常及时通知医生处理。