重症肛周坏死性筋膜炎2例

赵　辉，沈晓明

重症肛周坏死性筋膜炎2例

赵辉，沈晓明

坏死性筋膜炎；治疗；糖尿病

1　临床资料

例1，患者女性，70岁。有糖尿病及消化性溃疡史。2010年7月15日因黑便1个月，加重伴发热3 d入院，体温38.9℃，血压108/66 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，心率102次/min。血常规WBC 37.6× 109/L，N 96.6%，HB 74 g/L；生化CRP 286.1 mg/L，总蛋白46.2 g/L，白蛋白21.3 g/L。予止血输血抗感染治疗，效果差。出现肛周弥漫性红肿，中心发黑坏死，考虑肛周坏死性筋膜炎合并脓毒血症，病情持续加重并出现休克，期间拒绝手术等积极治疗，病情进行性恶化，20 d后死于中毒性休克及多脏器功能衰竭。

例2，患者男性，66岁。有糖尿病史及胃癌根治术史。2013年11月6日因肛周会阴肿痛9 d，加重伴发热3 d入院，入院前在外院行肛周脓肿切开引流术，术后出现发热伴双手足水肿。体温38.4℃，血压95/60 mmHg，心率112次/min。专科检查：肛周及双侧臀部红肿明显，肛门右侧见8 cm×10 cm大小黑色坏死区，有灰褐色稀薄液体溢出，恶臭，红肿区域捻发音明显。前方累及会阴阴囊，后方累及腰骶部。外周血WBC 19.3×109/L，N 94.7%，CRP 58.6 mg/L，白蛋白31.7 g/L，葡萄糖13.3 mmol/L。诊断考虑PNF，当日在全麻下行清创切除引流术。术中见浅筋膜层广泛坏死，呈暗灰色，肌层未受侵犯，坏死组织范围约25 cm×30 cm。分别以肛周为中心，放射状或沿皮纹切口共11个，切除失去活力皮肤及灰色坏死组织，边缘切除范围至鲜红色正常组织约1.0 cm，并放置橡皮筋对口引流。术后转入ICU予呼吸机辅助呼吸，比阿培南及奥硝唑抗感染，输红细胞及血浆，每日双氧水及生理盐水冲洗换药。病情稳定后,于入院第5 d行二次清创术，清除新生坏死组织。脓液培养示大肠埃希菌，据药敏调整抗生素，同时控制血糖，改善心功能。2周创面炎症消退，见新鲜肉芽生长。术后28 d创面肉芽鲜活，经植皮治疗痊愈。

2　讨论

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）为一种外科急性重症感染，1883年Fournier首先报道，1952年Wilson将此症称为急性坏死性筋膜炎。肛周是此病的好发部位，PNF约占NF总数的25%，多发生于合并有糖尿病、肾病、肝硬化、肿瘤、营养差及免疫力低下者。该病以肛周为中心，进展迅速，多在36 h内形成坏疽，组织坏死，大量细菌毒素及脓栓等吸收入血,出现脓毒血症，易于发生中毒性休克及MODS，危及患者生命[1]。PNF与肛周脓肿等一般感染相比有如下特点：⑴坏死组织呈灰色，脓液稀薄恶臭，仅侵犯筋膜层，不累及肌肉。⑵多数合并两种及以上细菌感染。⑶发病隐匿，进展迅速，脓毒血症发生率高。⑷全身症状重，易并发中毒性休克及多器官功能衰竭，病死率高。

早期彻底的清创引流术是疾病向良性转归的关键。无论是否早期诊断及手术，PNF均应受到足够重视。手术原则是彻底切除所有坏死组织，保持局部引流通畅。切除范围除失活力组织外至少切除正常组织1.0 cm。重症患者感染常常蔓延至肛周以外区域，如累及阴囊、大小阴唇、骶尾部，少数蔓延至腹壁及背部，甚至后腹膜。此时感染范围广，初次手术需尽量彻底，并尽可能在随后的24～48 h内行进一步外科探查术，以清除再次坏死的组织，并可能需多次坏死组织清除术，直到感染被有效控制。手术有几点值得注意：⑴切口选择应沿皮纹或放射状（肛周），避免术后疤痕挛缩，影响局部功能。注意保留正常的神经及血管，以免术后感觉失常及局部缺血。⑵多次手术者，每次术前均需评估病情及手术获益，及时纠正休克及脏器功能，避免病情失控恶化。本文例2初次术后即出现MODS，并有严重的低蛋白血症及贫血，遂于ICU稳定生命征，输血及白蛋白等治疗，经治5 d稳定后方行二次手术清创，如此更为稳妥。

术后处理至关重要，包含了后续清创换药、持续抗感染及营养支持、液体复苏、维持内稳态、高压氧等的综合治疗。首先要确保患者生命体征的稳定，预防术后出现休克及MODS，给予全身支持疗法，保护脏器功能。抗感染在细菌培养前以广谱抗生素为主，术后需根据细菌培养及药敏结果及时调整抗生素。由于术中渗血及术后创面大量渗液，蛋白丢失严重，需及时输血及白蛋白。为提高营养状态，可口服肠内营养剂，感染控制好者，可尽早予富营养流质饮食。积极治疗原发病，临床合并糖尿病多见，积极控制血糖，波动越小越好，必要时可应用胰岛素泵。此外，还需注意预防应激性溃疡，防止术后消化道出血。对于术后换药，早期2～3次/d，以双氧水和生理盐水冲洗创面，甲硝唑湿纱布湿覆，处理后伤口氧化还原电位差增高，不利厌氧菌繁殖。感染控制良好后，换药可减少为1～2次/d。有条件者可行真空负压装置吸引冲洗，2～3 d更换1次，可减轻人力，缩短愈合时间。高压氧在NF治疗中越来越受到重视。因高压氧可抑制厌氧菌，有抗炎和止痛的效果，并可促进新生血管的形成，利于伤口愈合[2]。Wilkinson等[3]研究报道高压氧治疗可有效降低病死率。

早期诊断及手术极为重要。由于PNF发病隐匿，早期缺乏特异性临床表现，误诊率高，易出现脓毒血症及器官衰竭而威胁生命，预后主要取决于是否早期诊断并及时行彻底的切除引流术（并非“切开引流”）。发病24 h内手术，死亡率几乎为零，随时间推移病死率显著上升，可高达30%～60%[4]。临床认为，局部皮肤出现漫肿并触诊有捻发音，需考虑本病的可能。此时可行手指试验，即局麻小切口后，手指探入皮下及筋膜间隙，如皮肤与筋膜分离，有稀薄恶臭脓液，则为手指试验阳性，即可初步诊断PNF。CT及MRI可发现皮下气体及软组织病变，有助早期诊断。高龄、糖尿病、脓毒血症、肝硬化、应用免疫抑制剂及肿瘤均预示较差的预后，被认为是重要的危险因素[5]。其中，糖尿病被认为是患者发生脓毒血症的独立因素,合并糖尿病者死亡率可高达18%～60%[6]。本报道2例均合并糖尿病，例1失治，拒绝手术，最终死于多器官功能衰竭；例2外院治疗不当，感染加重，入院已出现脓毒血症及肝肾功能不全，经积极综合救治方得痊愈。可见，合并糖尿病者需重视。此外，治疗过程中涉及到多个专科，除外科手术治疗外，尚需相关专科协助诊治。总之，PNF的诊治需及时果断，并结合患者具体情况制定个体化治疗方案。

[1]路瑶,李春雨,袁鹏,等.肛周坏死性筋膜炎22例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2014,18(8)：128-130.

[2]Passavanti G．The use of the hyperbaric oxygenation therapy in u-rology[J].Arch Ital Urol Androl，2010，82(4):173-176．

[3]Wilkinson D,Doolette D.Hyperbaric oxygen treatment and suriviv⁃al from necrotizing soft tissue infection[J].Arch surg,2014,139(12): 1339-1345.

[4]Wong CH,Chang HC,Pasupathy S,et al.Necrotizing fasciitis:clin⁃ical presentation,microbiology,and determinants of mortality[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(8):1454-1460.

[5]Al Shukry S,Ommen J.Necrotizing fasciitis-report of ten cases and review of recent literature[J].J Med Lif,2013,6(2):189-194.

[6]Ulug M.The evaluation of microbiology and Fournier s gangrene se⁃verity index in 27 patients[J].Int J Infect Dis，2009，13(6): 424-430.

（收稿：2015-11-12修回：2016-04-20）

（责任编辑马东旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2016)03-0299-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.032

江苏省无锡市第三人民医院胃肠外科（无锡214041）