钩针辅助经脐双孔腹腔镜下阑尾切除术52例

王　野，刘志升，张圣林，孙风波，刁其先，张新明，郝　磊

钩针辅助经脐双孔腹腔镜下阑尾切除术52例

王野，刘志升，张圣林，孙风波，刁其先，张新明，郝磊

目的：总结钩针辅助法经脐双孔腹腔镜阑尾切除术的应用经验。方法：对38急性阑尾炎、12例慢性阑尾炎急性发作和2例慢性阑尾炎患者行腹腔镜下阑尾切除术。在腹腔镜监视下，钩针自右下腹穿刺进入腹腔，于阑尾系膜无血管区刺穿悬吊固定阑尾，调整钩针将阑尾固定于适当位置便于手术操作，超声刀切断阑尾系膜至阑尾根部，圈套线或Hemolok夹结扎处理阑尾根部，阑尾残端黏膜用电钩喷洒式烧灼。结果：48例经脐双孔腹腔镜阑尾切除成功；4例改为三孔法，其中1例阑尾残端坏疽严重，无法镜下修补，中转开腹，未发生严重并发症。全组无术后出血、腹腔脓肿、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症。结论：钩针辅助法经脐双孔腹腔镜下阑尾切除手术时间短、术后恢复快、并发症少，是手术安全可行的。

腹腔镜；阑尾切除术；双孔；钩针

随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜阑尾切除术也得到进一步的发展和完善，从最初的四孔法、三孔法发展到目前的二孔法、单孔法，并逐渐出现经阴道、胃等自然腔道的腹腔镜阑尾切除术[1-2]。2014年10月—2015年10月，我院为52例患者施行用钩针辅助法经脐双孔腹腔镜阑尾切除术，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共52例，男31例，女21例；年龄18～71岁，平均37.5岁。急性阑尾炎38例，急性单纯性阑尾炎21例，急性化脓性阑尾炎9例，坏疽性阑尾炎2例，穿孔性阑尾炎2例，阑尾周围脓肿3例，合并右侧输卵管积脓1例。慢性阑尾炎急性发作12例。发病至手术时间少于24 h者24例，1～2 d 19例，2～3 d 5例，大于3 d 2例。2例为慢性阑尾炎。既往行剖腹产者2例。术前明确诊断48例，术中腹腔镜探查确诊4例，术后均经病理证实。均自愿选择施行腹腔镜阑尾切除术并同意中转手术。

自制钩针改自骨科克氏针（针长约20 cm，直径约1 mm）。自距针尖位置约2 cm开始弯曲两周呈“弹簧”样，其弯曲弧度可根据阑尾位置、系膜方向等进行调整以确保手术操作。

病例选择标准[3]：⑴急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎，包括有腹膜炎体征者；⑵慢性阑尾炎，既往有典型阑尾炎病史，要求手术治疗；⑶无腹腔镜手术的其他禁忌证；⑷患者知情并要求或接受腔镜手术；⑸术前无严重基础疾病，可耐受气腹手术。排除标准：⑴腹腔内考虑有广泛粘连者；⑵不能耐受手术者。已形成阑尾周围脓肿者不是该手术的绝对禁忌证。

1.2术前准备术前6 h禁食水，术中留置尿管，排空膀胱，减少术中误伤膀胱几率。麻醉方法采用全身麻醉。

1.3手术方法术中患者取头低足高位（一般取头低脚高15°～25°），手术台向左倾斜（右侧抬高20°～30°）。监视器置于患者右侧偏足位置。脐右上方切口0.4 cm置入4 mm trocar，建立人工CO2气腹，压力设定在1.33～2 kPa。置入4 mm 30°腹腔镜。另在脐左下方作0.5 cm或1 cm切口，置入0.5 cm或1 cm trocar。探查肝胆、胃肠、盆腔，女性注意检查腹腔内生殖器官。腹腔镜转向右下腹，探查阑尾。通过调整体位充分暴露手术视野，详细查看阑尾的位置、病变程度及腹腔有无积脓。自右下腹腹壁外用手指按压，确定穿刺位置，钩针穿刺进入腹腔，适度调整阑尾及其系膜方位。钩针于阑尾系膜无血管区刺穿悬吊固定阑尾，调整钩针，将阑尾固定至适当位置，便于手术操作(相当于一抓钳)。进入无损伤抓钳，顺着腹腔镜方向，钝性、锐性或电凝分离阑尾、阑尾系膜及周围影响阑尾游离的粘连和结构。超声刀切断阑尾系膜至阑尾根部，圈套线或Hemolok夹结扎处理阑尾根部，剪断阑尾，阑尾残端黏膜电钩喷洒式烧灼。当阑尾化脓、穿孔导致腹腔积脓，或阑尾位于腹膜后位、粘连比较重，暴露困难时，改为常规三孔法，甚至开腹手术。

1.4观察项目手术时间，术中出血情况；术后下床活动及排气时间，术后住院时间；术后并发症情况：有无切口感染、术后出血、腹腔脓肿、肠瘘、粘连性肠梗阻等；切口瘢痕情况。

2　结果

本组48例经脐双孔腹腔镜阑尾切除成功；4例改为三孔法，其中1例阑尾残端坏疽严重，无法镜下修补，中转开腹。手术时间22～52 min，平均30.2 min。术中出血5～30 mL，平均10 mL。术后6～20 h离床活动。术后排气时间10～36 h，平均16.5 h。术后住院时间2～10 d，平均3.6 d。脐孔渗出并感染1例，换药治愈。无术后出血、腹腔脓肿、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症。术后创口疼痛轻，出院后1个月查看腹部切口不明显，部分患者疤痕难以觉察。

3　讨论

1992年，Peosi等首次报道了经脐单孔腹腔镜辅助的阑尾切除术，国内逐渐报道了单孔、经右下腹麦氏切口或脐孔拖出法在体外行阑尾切除术，以及完全腹腔阑尾切除术[4-5]。近年来，大量研究对经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术方法及技巧进行了详尽的报道[6-7]。其手术操作存在以下不足之处[8-9]：⑴器械置入部位集中，难以形成操作三角，相互干扰影响操作。⑵操作器械与腹腔镜几乎平行，器械之间容易发生相互遮挡，影响手术视野。⑶操作受病人体形影响较大，如肥胖、身材较高的病人，常规腹腔镜手术器械的长度难以达到要求。阑尾手术多为急症手术，术前无法对其复杂程度有准确的预测，因此，手术入路的选择必须充分估计到实施复杂手术的可操作性。经脐单孔切口的设计选择或为传统的弧形切口[7]或为反“Ω”形美容切口等[10]，其目的均为简化手术操作。笔者对传统三孔法进行改良，采用经脐双切口穿刺置入2个trocar，两个切口之间有一定的距离，同时在右下腹置入钩针辅助操作，可避免单孔腹腔镜操作孔位置过近导致的器械之间“打架”现象以及筷子效应[11]，避免使用昂贵的单孔多操作孔道系统。两个切口总长不超过1～1.5 cm，达到了微创、美观的效果。本术式要求手术者有丰富的腹腔镜手术经验以及助手的默契配合。

该术式与常规三孔法相比，操作有一定难度。手术所有操作均通过脐部两个小孔进行，腹腔镜和各种器械近乎平行进入腹腔，使用常规腹腔镜器械时，各种器械表现为直线视野，术者对距离和深度的判断相对困难。器械经较近的两孔进入腹腔，势必在腹腔外造成器械手柄的拥挤，从而影响操作。4 mm腹腔镜视野较小，手术操作难度相对较大。因此，钩针位置的选择以及助手的娴熟配合至关重要。置入钩针之前一定要在腔镜引导下选择最佳穿刺点，以使钩针勾起阑尾后使其“绷直”，有足够的张力，旋转钩针之后，使阑尾根部能与施夹钳尽量垂直，易于手术操作。

成人腹腔镜下脐部双孔阑尾切除术手术适应证相对严格，病例选择有一定要求，其标准参照腹腔镜下脐部单孔阑尾切除术标准[12-13]进行了相应的修改。腹腔内有广泛粘连者，不宜采用该术式，而已形成阑尾周围脓肿者不是该手术的绝对禁忌。腹腔镜阑尾切除手术方式的选择，应遵循个体化原则[14]。笔者按以下步骤进行：发病时间短，考虑单纯性阑尾炎，腹膜炎症状较轻；或慢性阑尾炎；选脐左下方0.5 cm切口置入Trocar进行器械操作。若阑尾较粗大，无法经0.5 cm Trocar取出，可延长脐左下方切口置入1 cm Trocar取出。钩针辅助圈套线套扎阑尾用时较长，若为老年患者，或腹膜炎症状较重，预计手术时间较长，脐左下方可直接选用1 cm切口置入Trocar进行器械操作，可用Hemolok夹结扎处理阑尾根部以缩短手术时间。经脐切口腹腔镜探查，尽可能尝试钩针辅助法完成经脐双孔腹腔镜阑尾切除，在无法充分显露阑尾及其他复杂情况下，改行三孔法。

钩针无法完全起到抓钳的作用，较难形成良好的显露，操作有困难时，可加用下腹部戳孔完成。本组有4例改为三孔法完成，原因为局部粘连较严重而无法单钳分离，阑尾已经呈急性化脓性阑尾炎改变，且阑尾位于盲肠后位，无法单钳局部分离。许多医院无4 mm腹腔镜，可用5 mm腹腔镜替代。

总之，只要正确认识把握经脐双孔腹腔镜下阑尾切除的适应证，并依据术者的经验、水平，在操作困难、可能延长手术时间或加大损伤时，果断、及时地改用三孔法或中转开腹，手术都是安全的。

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（收稿：2015-12-01修回：2016-04-10）

（责任编辑石承先）

R616.2；R656.8

A

1007-6948(2016)03-0274-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.020

青岛大学医学院附属海慈医院普外科（青岛 266033）

王野,E-mail：ytlzs@qq.com