35例Mirizzi综合征的诊治分析

马东波

35例Mirizzi综合征的诊治分析

马东波

目的：探讨Mirizzi综合征的病例特点及治疗经验。方法：回顾性分析35例Mirizzi综合征患者的临床资料，总结病例的临床症状、影像学特点及诊治经验。结果：35例患者术前腹部超声、MRCP、CT、ERCP的临床符合率分别为51.4%、74.1%、25.0%、100%。Ⅰ型患者19例（54.3%），其中14例行腹腔镜胆囊切除术，3例行开腹胆囊切除术，2例行开腹胆囊部分切除术。Ⅱ型患者7例（20.0%），其中2例行腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术，3例行鼻胆管引流、腹腔镜胆囊切除、胆总管探查一期缝合,1例行开腹胆囊部分切除+胆囊壁修补瘘口,1例行开腹胆囊切除术、胆总管探查一期缝合；Ⅲ型患者5例（14.3%）和Ⅳ型患者4例（11.4%），全部行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。结论：Mirizzi综合征的术前诊断困难，MRCP、ERCP的诊断灵敏度高。腹腔镜手术仅适用于I型和部分Ⅱ型Mirizzi综合征患者。

Mirizzi综合征；诊断方法；处理技术

Mirizzi综合征是胆囊结石的一种少见并发症，在1948年被定义为胆囊颈或胆囊管结石嵌顿并压迫肝总管所致。在西方发达国家的Mirizzi综合征发病率不到1%[1]。在发展中国家，Mirizzi综合征发病率为4.7%～5.7%[2]。我院2008年1月—2014年1月共诊治Mirizzi综合征35例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本院2008年1月—2014年1月共收治1259例胆石症患者，其中Mirizzi综合征35例，占胆石症患者的2.78%。其中男性15例，女性20例；平均年龄（50±22）岁。所有患者均出现临床症状，包括：阻塞性黄疸（29例，82.9%）、腹痛（23例，65.7%）、恶心呕吐（11例，31.4%）和厌食症（9例，25.7%）。所有患者入院后常规行血、尿、便检查及心肺评估。所有患者行肝胆超声，可疑诊断者可进一步行其他检查。其中27例行MRCP检查，12例行CT检查，3例患者行急诊ERCP检查及治疗，并放置鼻胆管引流胆道。35例患者按照Csendes Mirizzi综合征分型[2]分为：Ⅰ型19例（54.3%），Ⅱ型7例（20.0%），Ⅲ型5例（14.3%），Ⅳ型4例（11.4%）。

1.2手术治疗方法根据分型采用不同手术方法，腹腔镜手术：⑴腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），多适用于Ⅰ型患者，胆囊颈或胆囊管与肝总管之间尚有间隙存在；⑵腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查+T管引流或一期缝合，适用于胆囊颈或胆囊管与肝总管之间黏连严重、胆囊管结石偏大（1.0～1.5 cm）或有明显胆道梗阻史的患者，多适用于Ⅰ型和Ⅱ型且胆总管直径＞1.0 cm的患者；⑶鼻胆管引流+腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查一期缝合，多用于前期已行ERCP检查及治疗，且胆总管直径＞1.0 cm的Ⅰ型、Ⅱ型患者。

开腹手术：⑴开腹胆囊切除术，适用于胆囊炎症及黏连较重，腹腔镜手术不能完成的Ⅰ型患者。⑵开腹胆囊切除+胆总管探查一期缝合或T管引流，多用于术前有胆道梗阻病史需行胆道探查的Ⅰ型及Ⅱ型患者。⑶胆囊部分切除。适用于胆囊炎症较重，胆囊三角分离困难，逆行切除胆囊的Ⅰ型及部分Ⅱ型。⑷胆囊部分切除+胆囊壁修补瘘口，适用于胆囊炎症水肿轻、慢性纤维化程度轻的Ⅱ型患者。⑸胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于大部分Ⅲ型及全部Ⅳ型患者。

1.3观察指标临床症状和体征、影像学检查特点、手术诊疗效果、并发症及随访情况。

2　结果

2.1影像学检查35例患者行腹部超声，27例行MRCP检查，12例行CT检查，3例患者行急诊ERCP检查及治疗，诊断符合率分别为51.4%、74.1%、25.0%、100%。35例患者术前确诊24例，术中确诊11例，分别占68.5%和31.5%。

2.2手术治疗情况Ⅰ型患者19例（54.3%），其中14例行腹腔镜胆囊切除术，3例行开腹胆囊切除术，2例行开腹胆囊部分切除术。Ⅱ型患者7例（20.0%），其中2例行腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术，3例行鼻胆管引流、腹腔镜胆囊切除、胆总管探查一期缝合,1例行开腹胆囊部分切除+胆囊壁修补瘘口,1例行开腹胆囊切除术、胆总管探查一期缝合；Ⅲ型患者5例（14.3%）和Ⅳ型患者4例（11.4%），全部行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

2.3近期并发症所有患者平均住院(4.3±2.8)d。治疗期间无死亡病例，近期并发症6例（17.1%）。胆漏1例、肺炎1例，经非手术治疗后好转。术后胆囊床积液2例，行经皮经肝穿刺引流后好转。术后切口感染2例，经换药治疗后好转。

2.4远期随访情况全部35例患者均获得电话或门诊随访，术后第1、3、6、12月，各随访1次。1年后，每6个月随访1次。最短随访18个月,最长随访36个月，平均随访（26.3±5.9）个月。随访期间无急性胆管炎、胆管狭窄患者出现。1例行腹腔镜胆囊切除术的患者于术后第12个月因皮肤巩膜黄染入院，诊断胆总管结石，行十二指肠镜取石后出院。

3　讨论

Mirizzi综合征是因胆囊管开口过低或平行于胆总管，当胆囊颈或胆囊管结石嵌顿时压迫肝总管或炎症累及肝总管所致。由于胆总管壁神经元数目少，造成胆总管调节障碍且无明显临床症状，当病程过长时会出现相邻两管壁的融合、缺失，甚至形成瘘[3]。

Mirizzi综合征因为缺少典型的临床症状和体征，所以临床诊断困难。在文献中，大多数患者的症状包括上腹或右上腹疼（60%～100%）、黄疸（50%～100%）和肝脏酶学的升高[4]。在本研究中发现梗阻性黄疸比腹部疼痛常见（82.8%比65.7%）。据报道，高达6%～35%的患者以急性胆管炎症状发病[5]，在我们的研究中为8.6%。

正确的术前诊断和完善的手术方案对Mirizzi综合征的治疗十分主要。据国外文献报道，Mirizzi综合征的术前诊断率为18%～62%[6]。在本研究中，因为术前部分病人行MRCP或ERCP，术前确诊率达68.6%，这为我们更好地选择手术方式、减少中转开腹及避免胆道损伤提供了有力的支持。

肝胆超声是首选的影像学检查，其他术前检查还包括CT、MRCP、ERCP。肝胆超声可以显示胆囊大小及肝内外胆管扩张情况，甚至可以观察胆囊管直径及是否有结石。MRCP对胆道系统疾病的诊断有很高的特异度和灵敏度，可以明确结石大小、部位以及胆管和胆囊周围组织的情况，对于胆管压迫的情况和瘘的存在有很好的提示作用，可以明确Mirizzi综合征的分型，所以MRCP被认为是Mirizzi综合征术前最好的影像学检查[7]。CT对Mirizzi综合征的诊断价值有限，Yun等人[8]提出可以将CT联合MRCP用于术前诊断，可提高诊断率。ERCP检查也可以明确胆道系统的异常和瘘的存在。然而，其灵敏度只有55%，却存在多种严重并发症,所以ERCP不是常规检查[9]。在本研究中并不是所有的患者都符合ERCP的标准，行ERCP可以减轻黄疸，并创造择期手术的机会。ERCP也可以在乳头括约肌切开及取石球囊或网篮的配合下去除胆总管结石。本研究中3例患者行急诊内镜治疗放置鼻胆管引流，为之后行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查一期缝合创造条件。

Mirizzi综合征的外科治疗原则是切除病变胆囊、解除梗阻、修补瘘管及胆管引流，应根据分型选择不同术式[10]。对于Ⅰ型Mirizzi综合征患者我们多采用逆行的腹腔镜胆囊切除术。在Mirizzi综合征中胆囊常伴纤维化且与胆管及周围组织粘连致密，尽管术中充分牵拉胆囊底部，也没有办法充分显露Calot三角，因此逆行的腹腔镜胆囊切除术是一种简便、安全、可靠的术式，特别是对有门静脉高压症的患者。本研究中19例（54.3%）Ⅰ型患者，14例成功腹腔镜胆囊切除术术，5例粘连较重中转开腹。其中，3例行胆囊切除术，2例行胆囊部分切除术。对于Ⅱ型Mirizzi综合征，术式选择依赖于瘘的严重程度和周围组织炎症情况。在大多数情况下，行胆囊部分切除术，用剩余的胆囊管壁或胆囊壁修补瘘口，并放置T管。此手术方法需根据术前对胆管缺损及周围情况评估和术者技术水平来选择腹腔镜或开腹两种形式。亦有报道认为肝圆韧带具有良好的血供，取材容易，是修复胆管缺损较好的自体生物材料，且术后随访疗效满意[11]。Erben等[6]认为II型Mirizzi综合征可以采用鼻胆管引流+腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查一期缝合，保留鼻胆管引流的一期缝合会大大降低胆漏的发生率，而且即使出现胆漏，延长保留鼻胆管引流的时间，延迟术后造影，胆漏能很快好转。本研究中7例（20.0%）Ⅱ型患者，2例行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查+T管引流术，3例行鼻胆管引流+腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查一期缝合,1例行开腹胆囊部分切除+胆囊壁修补瘘口,1例行开腹胆囊切除、胆总管探查一期缝合。对于Ⅲ型和Ⅳ型Mirizzi综合征患者，其瘘口较大、胆囊及胆管周围炎症较重，我们首选开腹胆囊切除、胆管空肠Roux-en-Y吻术，保证安全，避免意外胆道损伤。

总之，在胆系结石的治疗中要对Mirizzi综合征引起高度重视，尽管术前诊断较困难，但是明确的术前诊断有利于选择手术方式、减少中转开腹及避免意外胆道损伤。腹腔镜手术适用于I型患者和精心选择的Ⅱ型患者。如果术前诊断清楚、胆道系统情况还原充分，那么未来腹腔镜手术亦有可能用于更复杂的Mirizzi综合征类型。

[1]Abou-Saif A,Al-Kawas FH.Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome,cholecystocholedochal fistula,and gallstone ileus [J].Am J Gastroenterol,2002,97(2):249-254.

[2]Beltran MA,Csendes A,Cruces KS.The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula:validation of a modified classification[J].World J Surg,2008,32(10):2237-2243.

[3]Kwon AH,Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparo⁃scopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J].J Am Coll Surg,2007,204(3):409-415.

[4]Sanchez BJ,Cabezali SR,Monsalve LE,et al.[New diagnostic and surgical approach to Mirizzi syndrome][J].An Med Interna,2007, 24(6):281-284.

[5]Zhong H,Gong JP.Mirizzi syndrome:experience in diagnosis and treatment of 25 cases[J].Am Surg,2012,78(1):61-65.

[6]Erben Y,Benavente-Chenhalls LA,Donohue JM,et al.Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome:23-year Mayo Clinic experience [J].J Am Coll Surg,2011,213(1):114-119,120-121.

[7]Lim MS,Jeon JY,Kwon JW,et al.Laparoscopic treatment for post-cholecystectomy Mirizzi syndrome[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg,2013,17(2):79-82.

[8]Yun EJ,Choi CS,Yoon DY,et al.Combination of magnetic reso⁃nance cholangiopancreatography and computed tomography for pre⁃operative diagnosis of the Mirizzi syndrome[J].J Comput Assist Tomogr,2009,33(4):636-640.

[9]Lai EC,Lau WY.Mirizzi syndrome:history,present and future de⁃velopment[J].ANZ J Surg,2006,76(4):251-257.

[10]王明亮.Mirizzi综合征21例临床分析[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(3):252-254.

[11]Turegano-Fuentes F,Mercader-Cidoncha E,Perez-Diaz D,et al. [Use of the round ligament in the repair of large bile duct defects in type II Mirizzi's syndrome][J].Cir Esp,2006,79(6):379-381.

（收稿：2015-09-26修回：2016-04-20）

（责任编辑张静喆）

R657.4+2

A

1007-6948(2016)03-0277-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.021

天津市蓟县中医医院外科（天津 301900）

马东波,E-mail：3265088094@qq.com