内镜下乳头肌切开术后迟发性胆道出血的治疗观察

孙　燕，王　庆

内镜下乳头肌切开术后迟发性胆道出血的治疗观察

孙燕，王庆

目的:探讨内镜下乳头肌切开术(EST)后并发迟发性胆道出血的原因和治疗方案。方法:回顾分析3000例确诊为胆总管结石患者且结石直径＜3.5 cm，既往未行EST的患者，行常规ERCP及EST术后出现迟发性胆道出血的发生率、出血发现时间和治疗情况。结果:共有20例患者术后并发胆道出血，占0.6%，20例均及时发现出血并经积极止血治疗后最终全部康复出院，无1例死亡。结论：早期及时发现迟发性胆道出血并积极采取治疗方案对预后起着重要的作用。

内镜乳头肌切开术；迟发性胆道出血；治疗观察

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP)及内镜下十二指肠乳头括约肌切开（EST)是内镜诊断和治疗胆胰疾病的一项重要技术，随着胆道外科微创技术的普及，ERCP也在临床中广泛应用，但其仍是一项介入性创伤治疗手段，其对术者的操作技能高，加之患者由于疾病不适感和对治疗预后的担忧，其术后也易发生各种并发症，如胰腺炎、胆道出血、穿孔等，其中，胆道出血是最常见的并发症，文献报道其发生率约1%～10%[1]，与乳头括约肌切开术（EST)有关，不仅增加了患者的痛苦和二次手术率，往往也会影响患者预后。我科自2012年1月—2015年1月共成功行治疗性ERCP 3000例，术后并发迟发性出血20例，占0.6%,经过积极的治疗护理后均痊愈。现将病例及治疗体会报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料20例出血患者男性8例，女性12例；年龄45～75岁，平均52岁。20例中胆总管结石10例，壶腹部嵌顿结石3例，急性胆源性胰腺炎3例，急性化脓性胆管炎4例。20例患者均行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP),术中行乳头括约肌切开术，术后常规放置鼻胆引流管外引流，手术过程顺利，术后给予抗炎、抑酸、支持等常规治疗。20例患者手术后均有不同程度的出血表现：黑便，面色苍白，血压、血红蛋白下降，鼻胆管引流有淡血性液体混有胆汁，无呕血。出血发生时间：ERCP术后24～36 h 13例，48～96 h 7例；14例轻度出血（出血量＜500 mL，血红蛋白无变化),4例中度出血（出血量＜1000 mL，血红蛋白70～100 g/L），2例重度出血（出血量＞1500 mL，血红蛋白＜70 g/L）[2]。

1.2内镜下乳头肌切开术（EST)后胆道出血的诊断标准患者术后胆道出血多表现为切口渗血，部分患者于术后48～72 h内出现迟发性出血，根据出血时间将其分为即刻出血和迟发性出血，根据出血量将其分为轻度、中度、重度，内镜下止血后至少观察5 min，若再无出血则视为止血成功。

1.3治疗方法患者因对手术产生的紧张、焦虑、恐惧等不良心理容易导致失眠，从而降低其对手术的耐受力。耳穴埋豆是用王不留行籽刺激耳廓上的穴位或反应点，通过经络传导达到治疗焦虑、失眠的目的[3]。给予交感、神门、内分泌、心、肝、胆等穴位埋豆，按压3～5次/d，每次3～5 min，睡前加强1次。特别对于高血压患者，提高其睡眠质量，减少其术前因焦虑失眠造成交感神经兴奋引起血管收缩而导致的血压偏高，降低其术后出血率。患者出现出血症状后，轻度出血患者立即给予禁食水、胃肠减压、静脉给予止血药及质子泵抑制剂。中度出血患者在上述治疗的同时给予8%去甲肾上腺素冰盐水或1∶1000肾上腺素冲洗止血，2次/d，同时做好内镜下止血的准备，内镜下十二指肠乳头处出血一般采取以下止血措施，药物喷洒止血和局部注射止血、APC (内镜氩离子凝固术）止血，术后放置鼻胆管引流观察1周未见再出血，复查血常规正常即为痊愈，重度出血患者选择介入栓塞治疗。

2　结果

本组20例患者中14例轻度出血患者经上述治疗均好转。对于中度出血患者，应遵嘱给予鼻胆管内8%去甲肾上腺素冰盐水或1∶1000肾上腺素冲洗止血，2次/d，同时静脉输入止血药及质子泵抑制剂，同时密切观察引流液的量、性质及颜色，本组4例中度出血的患者其中2例鼻胆管持续两天引流出血性胆汁，量约400 mL，血红蛋白低于8.0 g/L，我们在给予鼻胆管冲洗后2 d后好转，出血得到有效控制，另2例患者经上述治疗未见好转急症行内镜下止血，经过及时的抢救护理措施，出血得到有效的控制，病情好转。本组2例重度延迟性出血的患者，经介入栓塞治疗出血症状均得到控制。

3　讨论

治疗性ERCP(即ERCP+EST)目前已经成为胆系和胰腺疾病诊断和治疗的基本手段之一[4]，与外科手术相比，具有切口小、创伤少、痛苦轻、效果好、恢复快等优点。出血是ERCP常见的术后并发症，与EST有关[5]，其术后胆道出血发生率为1%～10%[6]，最多见于术后24 h之内，往往由于创面渗血所致，但术后48～72 h仍有少数患者可发生[7]。可能由于患者术前凝血功能障碍切断乳头部小动脉[8]、乳头切开过大、方向偏离、电凝不够或切缘焦痂过早脱落有关[9]。

ERCP术后患者常留置鼻胆管引流，在辅助疾病治疗的同时能有效地观察术后出血情况，及早发现术后是否有出血征象，为抢救赢得充足时间，因此，术后严密观察患者的生命体征尤其是血压、脉搏的变化，注意观察病人的面色、有无口渴、心慌等不适，及时观察呕吐物及排泄物的颜色、性状及量，防止术后迟发性出血的发生[10]。早期及时发现胆道出血，告知医师以便及时做出相应治疗方法，保证治疗成功率及患者预后。对于迟发性出血患者，出血量小且缓慢可考虑内科保守治疗，包括：扩容、止血、抗感染、局部用药[11]。本组20例迟发性出血患者，14例经内科保守治疗后好转，4例因保守治疗效果不佳，经积极的内镜止血治疗均好转，因术后及时被发现，20例患者均康复出院，由此可见，对于治疗性ERCP不可避免的出血并发症，及时有效的发现对预后起着重要作用[12]。

此外，术前进行健康教育，了解患者的心理状态，了解其恐惧因素，针对患者的具体因素有针对行的采取护理对策，而对患者进行积极的护理干预，可以有效地减轻患者的生理应激反应[13]。

综上所述，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术前有效的评估对于实施内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的患者在一定方面提高其ERCP成功率，术后密切观察，可以及时发现并观测患者生命体征，对于迟发性出血患者，可以配合医生止血，保证患者的治疗达到满意效果，提高内镜治疗的成功率。

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（收稿：2016-02-26修回：2016-05-20）

（责任编辑张静喆）

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1007-6948(2016)03-0279-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.022

天津南开医院微创外科（天津 300100）