内镜下乳头小切开后球囊扩张配合中药治疗老年人胆总管结石治疗体会

周立芳，张重阳，张许霞，肖　彬，李晓华，邢志勇

内镜下乳头小切开后球囊扩张配合中药治疗老年人胆总管结石治疗体会

周立芳，张重阳，张许霞，肖彬，李晓华，邢志勇

目的：探讨内镜下乳头小切开后球囊扩张配合中药治疗老年人胆总管结石的临床疗效。方法：回顾分析80例老年胆总管结石患者的临床资料，采用内镜下乳头小切开后球囊扩张，然后进行取石，口服自拟疏肝利胆中药。术后3 d内观察腹部症状、体温及黄疸变化，每日检测血常规、肝功、血淀粉酶等指标。结果：80例患者取石成功率97.5%，手术时间（32.2± 10.3）min，发生高淀粉酶血症4例，急性胰腺炎1例，术中出血1例。3 d内体温均降至正常，腹痛消失，3～10 d白细胞总数和中性粒细胞比例、胆红素水平降至正常范围；结论：内镜下乳头小切开后球囊扩张配合中药治疗老年人胆总管结石疗效确切可靠。

内镜；老年人；胆总管结石；乳头球囊扩张中药

经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreat ography，ERCP）技术经过30余年发展，已成为胆总管结石的首选方法，因其创伤小、恢复快、可重复性强，对于不能耐受传统手术体弱多病的老年人更显示出了明显优势。十二指肠乳头切开术（endoscopic-sphincterotomy，EST）和乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）做为扩大胆道开口的技术已得到广泛的认可,但EST术后出血、穿孔、胰腺炎等并发症时有发生，且对于较大胆道结石存在取石困难的问题[1]限制了临床应用。Ersoz等[2]介绍了EST联合乳头大球囊扩张术治疗胆道结石的技术，解决了较大胆道结石经

EPBD后取出困难的问题。随后，该技术经过改进，发展为乳头小切开术（small endoscopic sphincterotomy，SEST）联合球囊扩张取石，并取得良好的疗效。我科自2014年开展SEST+EPBD技术，术后配合自拟疏肝利胆中药治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料病例来源为我科2014年7月—2015年7月收治入院的80例老年胆总管结石患者。男性46例，女性34例；年龄75～92岁，中位年龄78岁。术前经彩超、CT或MRCP证实为胆总管结石，单发结石45例，2枚结石22例，3枚及以上结石13例，结石直径大于1 cm者35例。80例患者中，合并高血压20例，糖尿病17例，冠心病15例，慢阻肺12例，脑梗塞后3例。

1.2治疗方法应用Olympus公司十二指肠镜，Cook扩张球囊，取石网篮，碎石器，取石球囊，鼻胆引流管。患者术前禁食8 h，术前30 min钟肌肉注射安定10 mg，山莨菪碱20 mg，哌替啶10 mg/kg体质量。患者取左侧卧位，选用切开刀或造影导管进行插管造影，造影剂为60%复方泛影葡胺生理盐水稀释至30%，ERCP明确诊断胆总管结石后，导丝置于胆管内，切开刀沿11点方向切开胆总管下端乳头括约肌，切开长度以充分暴露胰管开口为目的，一般不超过第一个缠头皱襞，使乳头呈裂开状，根据胆总管直径及结石大小选择合适的扩张球囊，腰部位于柱状扩张球囊的中间，压力泵打入造影剂至腰线消失保持2 min后松球囊，然后进行取石；术后留置鼻胆管，禁食水24 h,于术后6 h查血淀粉酶，术后24 h查尿淀粉酶，术后给予抗炎补液抑酸等治疗，同时给予我院自拟疏肝利胆中药口服，基本方药用：丹参15 g，赤芍15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陈15 g，栀子10 g，白术12 g，桂枝9 g，黄芩10 g，黄连6 g，甘草9 g，金钱草10 g，水煎取汁200 mL，早晚各口服100 mL。术后3 d内观察腹部症状、体温及黄疸变化，每日检测血常规、肝功、血淀粉酶等指标。

2　结果

本组胆总管结石取石成功率97.5%，2例因结石较大放置塑料支架引流。手术时间（32.2±10.3）min，发生高淀粉酶血症4例，急性胰腺炎1例，经对症治疗后好转；1例术中出血，局部喷洒肾上腺素盐水后停止，无大出血及穿孔病例，无死亡病例。3 d内体温均降至正常，腹痛消失，3～10 d白细胞总数和中性粒细胞比例、胆红素水平降至正常范围。

3　讨论

ERCP技术已成为胆总管结石的首选方法，其中EST和EPBD是常用手段。标准EST大切开对于乳头胆管开口的通畅性，顺利取出较大结石方面有其自身的优势，但穿孔、出血等近期并发症的风险较高，而且永久破坏了乳头括约肌功能，逆行胆道感染、胆管癌等远期并发症亦可能发生[3]。早在1982年，Staritz首次报道了EPBD，EPBD是通过气囊扩张放大乳头开口，从而有利于胆系结石的取出[4]。而且能最大限度的保护括约肌功能，Yasuda等研究指出[5]，EPBD患者术后1年乳头肌功能较术后1周时已经得到较好的恢复，而EST术后患者恢复较差。然而早期较多的胰腺炎报道未能广泛开展。2003年，Erson等首次报道乳头小切开联合球囊扩张应用于常规取石困难的患者,此方法得到国内外学者认可并广泛采用，既避免了大切开带来的出血、穿孔等并发症，又不增加胰腺炎发生率。同时乳头括约肌切开中保留部分乳头括约肌功能，减少了反流性胆管炎的发生和结石复发可能[6]。

我科自2014年开展SEST+EPBD技术，取得了较好的效果。本组取石成功率为97.5%，较我科以往单纯行EST取石成功率高，与以往报道略有不同[7-8]，分析可能原因：我们行ERCP治疗的为外科医生，为最大限度的减少严重并发症的发生，在乳头切开的程度上相对保守，因为取石不成功我们可以为其行外科手术，因此，限制了取石成功率；再者，老年人有较高的十二指肠憩室率，同样限制了乳头的切开程度，研究表明合并乳头旁憩室或憩室内乳头的患者因胆管走行方向改变较大,EST术中即使插管成功,准确地切开Oddi括约肌难度也很大[9]。而且切口出血、穿孔多与乳头切口过大或切口方向不佳有关[10]。相对于乳头的大切开，球囊扩张技术要简单易掌控，学习曲线短，只要选择适当直径的扩张球囊，精细操作，手术安全有效，更适合基层医院开展。球囊扩张后手术时间缩短，时间主要节约在取石环节上，这对于高龄患者更为有利。老年人往往合并较多的基础病，体质差，不能耐受长时间手术，减少取石过程中对胆道的刺激及造影次数对术后患者的恢复更为有利。

重视中医药在围手术期的应用，胆结石属于祖国医学胆胀病的范畴。多因嗜食膏梁厚味，伤及脾胃，气机壅塞，升降失常，肝胆疏泄失职，日久胆汁淤积而成结石。治则应以疏肝利胆、清热利湿为主。本药方中黄芩、黄连、栀子清热燥湿；泽泻渗湿止泻；茯苓、白术健脾利湿；丹参、赤芍活血化瘀；茵陈利湿退黄；桂枝温阳；金钱草清热通淋化石。应用于ERCP术后患者，能很快改善老年患者的体质，能尽快纠正黄疸和肝功能损害[11]。现代研究证实中药在调理人体内环境、调节机体免疫、清除体内毒素及氧自由基，以及改善内毒素血症期全身炎症反应方面有重要作用。

在临床实践中我们体会到，切开方向要以胆管走向为主，以确保扩张方向；要根据胆管下段的粗细及结石大小选择合适的扩张球囊；扩张时要缓慢渐进，腰线消失后再持续扩张约2 min，以确保胆道开口充分暴露；切开长度不超过第一个缠头皱襞，但乳头需呈裂开状，防止术后瘢痕愈合后狭窄；松球囊后要观察乳头无活动出血在拔出，如有出血可再次扩张球囊压迫止血；扩张时腰线要位于球囊中间。

总之内镜下乳头小切开后球囊扩张配合中药治疗老年人胆总管结石，安全高效，结合中医药优势，调节内环境紊乱，加速患者康复，有利于高龄胆总管结石患者的恢复，值得推广。

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[1]Liu Y,Su P,Lin S,et al.Endoscopic papillary balloon dilatation versusendoscopic sphincterotomyin the treatment for choledo⁃cholithiasis:a meta-analysis[J].J GastroenterolHepatol,2012, 27(3):464-471.

[2]Ersoz G,Tekesin O,Ozutemiz AO,et al.Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stonesthat are diffi⁃cult to extract[J].Gastrointest Endosc,2003,57(2):156-159.

[3]Kageoka M,Watanabe F,Maruyama Y,et al.Long-term complica⁃tions of endoscopic biliary sphincterrtomy for choledocholithiasis:a North-American perspective[J].Dig Endosc,2009,21(3):170.

[4]Itoi T,Osanai M,Igarashi Y,et al.Diagnostic peroral video cholan⁃gioscopy is an accurate diagnostic tool for patients with bile duct lesions[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(11):934-938.

[5]Yasuda I，Tomita E，Enya M，Canendoscopic papillary balloon dila⁃tion really preserve sphincter of oddi function[J].Gut，2001，49（5）:686-691.

[6]苏进根,王建平,陈跃宇.乳头括约肌小切开加大径气囊扩张术治疗胆总管结石的价值[J].肝胆外科杂志,2012,20(5)：340.

[7]曹伟民，郭淑燕，杨薇薇，等.内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的体会[J].新疆医学杂志,2013,9（43）:93-94.

[8]董俞龙，姜文，张戈，等.内镜十二指肠乳头切开后球囊扩张术治疗胆道结石的临床观察[J].医学理论与实践杂志，2014,27（22）：3005-3006.

[9]Donatelli G,Dhumane P,Dallemagne B,et al.Doublecannulation and large papillary balloon dilation:key to successful endoscopic treatment of mirizzi syndrome in low insertion of cysticduct[J]. Dig Endosc,2012，24(6):466-469.

[10]冯子坛，宋巧云，刘洁东，等.内镜下机械碎石术治疗胆总管结石102例[J].世界华人消化杂志，2000,8（12）：1440-1441.

[11]张重阳，周立芳，田霖，等.中药配合内镜治疗高龄胆总管结石65例[J].中国中西医结合外科杂志，2015,21（5）：520-521.

（收稿：2015-12-22修回：2016-04-26）

（责任编辑张静喆）

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1007-6948(2016)03-0270-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.018

河北省沧州中西医结合医院外五科（沧州 061000）