多囊卵巢综合征中医辨证分型与客观化指标的关系

管斯琪朱星瑜丁彩飞

多囊卵巢综合征中医辨证分型与客观化指标的关系

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多囊卵巢综合征；中医证型；临床表现；生化检验；B超检查；综述

多囊卵巢综合征是一种常见的内分泌紊乱及代谢异常疾病，患者都具备持续不排卵、高雄激素和卵巢增大呈多囊样改变的基本现象，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量[1]。

多囊卵巢综合征属中医“不孕”、“闭经”、“癥瘕”等范畴，中医药治疗多囊卵巢综合征有独特的优势，近年来关于该病的中医临床分型研究日益增多；谈勇[2]将PCOS分为肾虚痰瘀证和心肝火旺证两型；杨晓海[3]分为阳虚痰瘀凝结型、阴虚郁热搏结两型；徐京晓[4]等分为肾虚肝旺、阴虚火旺和肝郁脾虚三型。叶一萍[5]分为肝肾阴虚郁火型、肾阴虚型和肾虚痰湿型；高雅[6]将该病分为痰湿型、肾虚夹瘀型和肝经郁热型；谢毅强等[7]分为肾虚证、肝郁证、痰阻证；严炜等[8]分为肾虚型、痰湿阻滞型、血瘀型和肝郁气滞型；江丹[9]分为三型，分别为脾肾气虚、水湿停聚证，肾阳不足、湿聚痰凝证，肝气郁结、瘀血停滞证；戴春秀等[10]将本病细分为七型：脾肾阳虚、肾虚痰凝、肾虚肝郁、肝肾阴虚、肝火郁结、气滞血瘀和肾气虚弱。参考诸多文献，并结合临床表现、生化检验、B超检查等客观化指标，本文将PCOS从肝郁型、肾虚型、痰湿型、血瘀型四个证型进行论述，并将各个证型与客观化指标进行分析归纳，以期为临床中医辨证施治提供理论依据，提高临床疗效。

1 肝郁型、肝郁化火型

肝郁型PCOS临床表现为月经后期，经量少甚或闭经，面部及背部痤疮，口苦，多毛，形体偏瘦，舌质偏红，大便秘结，伴烦躁易怒，胸胁胀痛，或乳头痒或痛等，舌红苔黄；脉弦或弦数。肝气郁结，疏泄失常，气血不和，影响冲任的通调，若气郁化火，灼伤阴血，则形成肝郁化火型，肝郁化火型经色往往红，质稠。该证型发病年龄明显低于其它证型的PCOS患者[11]。因学业压力、家庭及社会的压力等原因，女大学生PCOS临床以肝经郁火证最为多见[12]。血生殖激素中泌乳素（PRL）较其它证型更高[13]，因PRL升高与肝的疏泄藏血功能失常有关。在PCOS患者七情因素与性激素相关性的研究中也显示，过度恼怒可使患者PRL水平增高[14]。肝的生理功能对生殖代谢起着重要作用，如果肝失疏泄，会影响冲任督胞宫系统正常调节，导致PRL分泌异常。睾酮（T）值在该证型中较其它证型高，痤疮是高雄激素血症的重要表现之一，因此痤疮是该证型突出的临床证候，此乃肝经郁火挟湿热上逆所致。

治疗上要抓住肝郁这个主要病机[15]。治疗用丹栀逍遥散加减，药用：柴胡、白芍、当归各10g，白术、茯苓各15g，丹皮、栀子各10g，炙甘草6g，玄参10g，生地20g，麦冬10g[6]。袁迎君等[16]临床观察，肯定了丹栀逍遥散加减治疗肝郁血热型PCOS的疗效。刘芸等[17]研究发现丹栀逍遥丸可提高肝郁化火型PCOS患者排卵率及妊娠率，并可显著改善中医证候。

2 肾虚型

肾虚型PCOS临床表现为周期延后，量少，经色淡黯，经质稀薄，或逐渐闭经，或周期紊乱，经量多或淋漓不尽，面色淡黯或有黯斑，腰骶酸痛，胫骨酸软或足跟痛，形寒肢冷，耳鸣或耳聋，舌淡黯，苔薄，脉沉弱[18]。刘晶等[19]、王鑫等[20]发现该证型血生殖激素中LH/FSH值升高较其它证型更为明显，桑霞[11]发现肾虚证患者的血清FSH水平明显低于其他证型患者的血清值，因此LH/FSH失调更明显。B超下，该型PCOS患者在卵巢形态学及血流学指标上无明显特征[21]。

许小凤等[22]发现，该证型有部分患者LH/FSH值却＜2.5，甚至不足1，原因在于肾虚型又可分为肾阴虚和肾阳虚两种分型。LH/FSH值是区分PCOS患者肾阴虚、肾阳虚的关键。LH/FSH水平不是非常高者，多见于肾阴虚；肾阴虚与T水平升高有相关性[19]。高LH水平在肾阳虚型中表现最突出[20]，因此LH/FSH水平高者，一般以肾阳虚为主。肾阴虚型见月经先期量少或月经后期，伴有口干便结、手足心热、面部胸背部痤疮，或有肥胖、舌红苔少、脉细等症；肾阳虚型见月经后期，伴有畏寒便溏、腰酸乏力、肥胖多毛、舌淡胖、脉沉细等症。

肾精亏虚，孕育乏力，卵泡发育迟滞，难以通过卵巢而至闭锁；肾阳亏虚则不能鼓舞肾阴的滋长，气血运行无力，使排卵缺乏动力，因此肾虚是排卵障碍的根本原因。肖承悰[23]治疗肾虚痰瘀型PCOS以补肾活血，健脾化痰为主要治法，以巴戟天、桑寄生、续断、泽兰、白术、茯苓、炒枳实、香附为基础方。

肾阴虚PCOS患者予克罗米芬治疗后均无排卵现象，而经养阴清热为主的中药或性激素替代法治疗后，患者月经及性激素水平逐渐恢复正常，临床症状亦消失。而肾阳虚PCOS患者用克罗米芬治疗后大部分出现排卵，同时加用温补肾阳为主的中药，疗效显著[21]。梁瑞宁等[24]用滋肾清热化瘀利湿方治疗肾阴虚型PCOS，有较好的临床疗效。方剂组成：知母、山茱萸、龟板、枸杞子、生地、麦冬、鹿角霜、桃仁、红花、丹参、胆南星、茯苓、米仁等。王琪等[25]、陈奕馥等[26]应用暖宫助孕汤结合克罗米芬治疗肾阳虚型PCOS，组分：旱莲草10g，巴戟天15g，补骨脂、仙灵脾、仙茅各10g，覆盆子15g，女贞子、锁阳各10g，鹿角霜15g，苏木10g。均取得良好疗效。

3 痰湿型、脾虚痰湿型

脾虚痰湿型PCOS临床表现为月经后期伴月经量少，兼见形体肥胖、胸闷呕恶、痰多黏白、头昏心悸、倦怠周身乏力、痤疮、多毛、带下量多、色白质黏稠、形体肥胖、舌淡胖、边有齿痕、苔白腻、脉滑尺脉弱[27]。PCOS患者病理体质以痰湿质、气郁质、气郁兼痰湿质多见，占发病人数的67.27%，其中痰湿体质最多[28]。肥胖者PCOS的主要类型是痰湿型，肥胖人群中符合中医痰湿体质的发生率为73.37%[29]。痰湿证PCOS患者出现腰/臀围比（WHR）＞0.8、体质指数（BMI）＞25kg/m2及胰岛素敏感指数（ISI）＜0.021的概率均明显高于其他证型[11]。徐莉等[30]也发现脾虚痰湿型体质量、腰围及BMI、WHR较其他证型高，同时发现脾虚痰湿型空腹胰岛素（FINS）值、HOMA-IR（评价IR较常用的指标，HOMA-IR=空腹血糖（FPG）× FINS/22.5）值较其他证型高，差异具有显著性意义。张晓华等[31]发现痰浊证的FINS值、空腹血糖（FPG）值较其他证型高。而肥胖型PCOS患者更容易伴有糖、胰岛素代谢异常[32]。巫朝霞等[33]研究发现痰湿证PCOS肥胖患者以胰岛素抵抗（IR）、高雄激素血症（HA）为特点，且该类患者IR程度与BMI、T呈正相关关系。潘爱珍等[34]认为IR是中医“痰湿”致病的重要机制之一。痰湿型患者甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）含量较其他证型明显升高[35]。张宁[36]发现痰湿型与非痰湿型相比，黄体生成素（LH）水平有轻微降低现象。在腹腔镜观察中可观察到痰湿阻滞胞宫的情况。如饱满的卵巢表面可以清楚的看到多个凸出的囊状卵泡，刺破成熟卵泡后，有淡黄色液体流出[37]。B超下痰湿体质、血瘀体质PCOS患者超声下形态学特点具有卵巢体积增大、卵泡数目增多的倾向性。痰湿体质与非痰湿体质相比，有更明显增多的卵泡个数[38]。王艳丽[21]也发现痰湿阻滞型PCOS患者在卵巢形态学指标上有更明显增大的卵巢体积和增多的卵泡数目。

该证型的治疗常以苍附导痰汤为基础方，药用：苍术20g，陈皮、香附各15g，茯苓20g，姜半夏、甘草、胆南星、枳实各10g，神曲、山楂、党参各15g[39]。夏阳[6]治疗该证患者也用苍附导痰汤加减，药用：苍术10g，香附15g，陈皮、半夏各10g，茯苓15g，胆南星、枳实各10g，鸡内金、蚕砂各15g，生山30g，牛膝15g，伴肥胖者嘱适当控制饮食，加强运动减肥。研究表明，加减苍附导痰汤能有效提高子宫内膜容受性，从而提高受精卵着床率[40]。

4 血瘀型、肾虚血瘀型

血瘀证为PCOS比较少见的证型。血瘀证不单独出现，往往伴有肾虚，即肾虚血瘀证。血瘀证、肾虚血瘀证PCOS临床表现为月经初潮后时有月经后错，月经稀发渐至月经停闭，月经量减少，出血色紫有块，或经行不畅，小腹疼痛拒按，痛处不移，口干不欲饮，腰酸腿软，头晕耳鸣，夜尿频多，神疲肢倦，肤色晦暗、舌质紫黯、舌下络脉青紫、苔薄白，脉沉涩[41]。PCOS主要以肝郁、肾虚、脾虚为本，血瘀、痰湿为标。肝气郁结，气机阻滞，气血运行受阻，可致瘀；肾阳虚，温煦推动血行之力减弱，易迟滞成瘀，而发生肾虚血瘀；肾阴虚，营阴亏乏，脉络空虚，血流减慢而留瘀[42]。PCOS血瘀证在22～36岁、脑力劳动者中多见[43]。血瘀证PCOS患者血液流变学中的高切黏度、低切黏度、红细胞压积、纤维蛋白原、红细胞刚性指数、血小板聚集指数等指标均有改变[44]。血瘀型胰岛素峰浓度明显升高，较肝郁型有统计学意义[34]。B超下血瘀体质与其他体质相比，有明显增大的卵巢体积[38]，且该证型患者血流学指标上阻力指数及搏动指数偏高[21]。

陶金红等[45]用补肾活血方（党参、黄芪、丹参、当归、熟地黄、巴戟天、淫羊藿、仙茅、菟丝子、覆盆子）治疗血瘀型PCOS。陆启滨[46]化瘀喜用兼具养血和活血功效的药物，用量不宜过大，常于经前经期运用，目的是顺应冲任胞宫阴阳气血的周期性变化，促进经血瘀浊的顺利排泄，以利生新，为下一个月经周期的阴阳气血正常变化奠定基础。常用药物有红花、丹参、鸡血藤、生山楂、益母草、泽兰、桂枝、川牛膝等。不宜选用破血逐瘀等虎狼之药，过用之既欲速而不达，又极易伤正。

5 小结与展望

综上所述，PCOS是一个复杂的疾病，其内分泌、糖脂代谢等方面的紊乱不仅使患者出现闭经、不孕等妇科疾病，而且导致肥胖、糖尿病、心血管病等全身性疾病。西医治疗该病仅解决症状或针对病理生理的某一环节，且存在不良反应及并发症，临床应用受到一定的限制。中医药治疗PCOS副反应少，适用范围广，具有良好的发展前景，但中医药的治疗建立在辨证论治的基础上，如何正确地辨证，是中医理论运用的难点。准确、系统、统一地运用中医辨证方法对多囊卵巢综合征进行辨证治疗具有重要意义。本文将临床表现、生化检验、B超检查与中医证型联系，为临床辨证提供依据，其各证型细节性的异同点还有待于更深入的研究。

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（收稿：2016-03-01 修回：2016-3-26）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省中西医结合医院生殖医学科（杭州 310003）

丁彩飞，Tel：0571-56108767；E-mail：dingcaifei@163.com