切割球囊成功处理冠状动脉严重钙化狭窄病变1例报告

李作坤，冯强，田冬季，鲍静

· 病例报告 ·

切割球囊成功处理冠状动脉严重钙化狭窄病变1例报告

李作坤1，冯强1，田冬季1，鲍静1

1　病例

患者男性，65岁，主因“心前区不适3 d”入院。既往高血压病史20年，自服“倪福达”，血压控制尚可；糖尿病史10年，应用“甘舒霖”控制血糖尚可，无烟酒嗜好。入院查体：血压170/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），脉搏72 次/min。口唇轻度紫绀，双肺听诊正常，心浊界扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：2016-3-29血肌酐164 μmol/L，总胆固醇5.15 mmol/L低密度脂蛋白3.12 mmol/L，糖化血红蛋白5.4 mmol/L，心肌酶谱及cTnI正常。心电图示：窦性心动过缓，胸前导联R波递增不良，下壁导联异常Q波。心脏彩超示左心增大，LVEF 54%。经氯吡格雷、阿司匹林准备后，于4-1给予肝素3000U，经右侧桡动脉行冠状动脉造影检查，结果显示：前降支弥漫性重度狭窄（70%～90%），回旋支中度狭窄50%，第1、2对角支开口及近段中重度狭窄（70%～80%）；右冠状动脉近段及中段弥漫性重度狭窄（70%～90%）伴轻度成角，远段弥漫性狭窄（60%～80%），左右冠状动脉有严重血管钙化影。患者拒绝行冠状动脉搭桥，要求支架治疗。经讨论后决定先行右冠状动脉PCI术，追加肝素后4000U，送入6F JR4.0指引导管至右冠状动脉口内后，再将0.014英寸指引导丝（Runthrough NS TYW-AS418FA）送至右冠左室后侧支远端，采用2.0 mm×20 mm（RuyjinTMplus）球囊以10～18 atm ×10 s由远及近扩张狭窄病变部位，但至右冠第2段中部重度狭窄部位扩张不理想，改用3.0 mm×12 mm耐高压球囊（QuantumTMMaverickTM）以20 atm延时扩张，影像上依然无改变，考虑此处为严重钙化病变，改用2.25 mm×10 mm切割球囊（FlextomeTMCutting BalloonTMMONORAILTM），以8～12 atms在钙化狭窄病变处反复扩张5次，造影后见钙化狭窄处已明显扩开，先将3.0 mm×24 mm支架（吉威）送至重度钙化狭窄部位，以14 atm×10 s释放支架，复查造影见支架中段仍在残余狭窄(约20%)，再将2.5 mm×30 mm（美敦力）支架送至左室后侧支至右冠脉第3段远端狭窄部位，以12atm×10 s释放支架，最后将3.5 mm×28 mm（吉威）送入右冠状动脉，远端与第一枚支架近端重叠3 mm，近端至右冠状动脉开口外2 mm以14 atm×10 s释放支架，再将球囊前送2 mm以10 atm压力修整两支架重叠部分，最后将支架球囊后撤，以16 atm×10 s扩张将支架右冠开口塑形，呈“喇叭口”状。多体位造影右冠状动脉原狭窄处消失，前向血流TIMI3级。未见造影剂滞留等异常情况，结束手术。

2　讨论

本例患者右冠状动脉除沿血管走向的钙化影外，在右冠脉第2段中部高度狭窄处为成角、偏心性狭窄，在病变血管一侧可见一高密度钙化斑块，尤如在河边的一块“顽石”，在PCI术中首先采用序贯高压扩张对病变进行预处理，球囊减压后血管狭窄程度恢复至扩张前水平。对这种重度钙化病变且序贯扩张无效者，是使用切割球囊的适应证。改用2.25 mm×10 mm切割球囊对局部进行预处理，经5次切割扩张后，成功将3.0 mm×24 mm支架植入，但局部仍存有15%的残余狭窄。

钙化病变因含大量增生的纤维结缔组织[1]，病变较硬则单纯球囊扩张往往难以起效，支架植入即刻可出现明显弹性回缩，导致支架膨胀不全和贴壁不良，增加支架血栓发生率。切割球囊有3～4个锐利和微型金属刀片纵向放射状排列镶嵌于球囊表面，在球囊抽空时刀片被包裹在球囊凹陷内，在球囊扩张过程中，刀片首先显露于球囊，随球囊扩张切开粥样斑块或血管壁内膜，甚至部分中层。之后随球囊的完全打开，血管内膜在刀片切割部位被撕开，使内膜的损伤局限在刀片切割部位，而切口间的内膜则免于牵拉、损伤，形成一个可控性的切割集合模型，避免了因内膜不规则撕裂所造成的血管闭塞，同时减少了血管内膜损伤。切割球囊扩张时将全部扩张压力集中于3～4个极窄的刀刃上，扩张后的血管内膜被纵向切出3～4个平行的锐利切口，可解除血管壁的环匝应力，球囊扩张压和血管弹性回缩率也相应降低。其临床应用中的安全性和有效性已得到验证[2]，可主要应用于开口病变、分叉病变、小血管病变、钙化病变的处理，亦用于支架内再狭窄的处理报道[3]。

切割球囊的使用体会是：一是切割球囊体部僵硬，通过性较差，尤其是伴有成角病变，难以顺利将球囊推送到位，常需使用强支撑指引导管；二是切割球囊易发生移位，尤其是在成角病变部位加压扩张过程中；三是选择合适的切割球囊，否则易发生弹性回缩，尤其是在处理偏心性病变时，应特别注意。

[1] 陈瑞晓,董平栓. 冠状动脉钙化病变的介入治疗[J]. 医学综述,2001：16(24)：3757-9.

[2] 陈纪林,高润霖,杨跃进,等. 切割球囊临床应用的有效性和安全性评价[J]. 中华心血管病杂志,2002：30(5)：263-4.

[3] 王珍. 切割球囊临床应用的有效性分析[J]. 河北医学, 2011：33(12)：1844-5.

本文编辑：孙竹

R

A

1674-4055(2016)10-1261-01

1441021 襄阳,解放军第477医院心内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.34