中鼻道联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎17例

胡志孟　张思聪　邹坚定　熊华　孙民　胡博侠



·临床交流·

中鼻道联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎17例

胡志孟张思聪邹坚定熊华孙民胡博侠

目的探讨中鼻道上颌窦开窗术联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎的可行性及效果。方法选取2012年6月～2014年7月在本科进行治疗的17例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者，所有病例均累及上颌窦前、前内下壁及底壁。先在0°鼻内镜下开放并扩大上颌窦自然口，清理窦腔内病变组织。更换70°鼻内镜观察病变组织在上颌窦前、前内下壁及底壁残留。无法彻底清理时，联合泪前隐窝径路继续清理病变组织。术后门诊定期进行鼻内镜复查6个月以上。结果17例患者术后病理均证实为真菌感染，无一例出现鼻泪管损伤，术后血涕、面部胀痛、头痛、鼻腔异味症状逐步消失。15例(88.2%)获得临床治愈，2例(11.8%)好转。结论上颌窦真菌性病变累及上颌窦前、前内下壁及底壁时，采用中鼻道联合泪前隐窝入路，能安全、有效地清除病变。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：214-215)

中鼻道；泪前隐窝；真菌性上颌窦炎

真菌性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病，目前研究其发病率占慢性鼻窦炎的6%～13%[1]，上颌窦是最易被侵犯的鼻窦。治疗上多采用鼻内镜手术。但鼻内镜下常规中、下鼻道开窗术存在视野上的盲区，当病变在上颌窦前、前内下壁及底壁时，易造成病变的残留和复发。为确保治疗效果，本科于2012年6月开始采用中鼻道上颌窦开窗术联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎，获得随访资料共17例，效果满意，报告如下。

1　资料与方法

1.1资料选取2012年6月～2014年7月在本科接受治疗的17例非侵袭性真菌性上颌窦炎患者作为研究对象。其中男性6例、女性11例；年龄32～73岁，平均48．6岁；病程5个月～3年；单侧发病14例(82.4%)、双侧发病3例(17.6%)。主要临床症状：鼻涕中带血或回吸性涕血13例、面部胀痛5例、鼻内异味3例、头痛2例。所有病例术前均行鼻内镜检查：鼻腔未见明显异常8例，钩突肥大或者息肉样病变5例，中鼻道灰、黑色或干酪样分泌物6例。鼻窦CT显示：17例患侧上颌窦内均有不同程度不均匀密度增高影，伴有斑点状、条索状或团块状钙化灶；不伴骨质破坏或吸收12例，上颌窦壁压迫性吸收5例；其中伴有前筛阻塞性炎症4例；所有病例均累及上颌窦前、前内下壁及底壁。

1.2方法本组病例均选择全身麻醉下手术，以0.01%肾上腺素纱条收缩鼻腔黏膜血管。根据病变范围在0°鼻内镜下切除患侧钩突、筛泡，开放并扩大上颌窦自然窦口，清理窦腔内病变组织；更换70°鼻内镜观察上颌窦腔，病变组织在上颌窦前、前内下壁及底壁残留，无法彻底清理病变组织时，中鼻道内暂以填塞止血。联合泪前隐窝径路，具体操作方法：①0°鼻内镜下沿下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁，自上而下经鼻底弧形(近鼻底处向后作“L”形)切开黏骨膜，切透骨膜达骨质[2]。由前向后分离黏骨膜至上颌窦自然口前缘。②骨凿沿下鼻甲头端骨质根部向后凿除骨性上颌窦内侧壁，部分骨质稍厚可使用电钻。咬除外侧壁骨质约1.0 cm×1.0 cm范围，开放骨性鼻泪管下端，内移膜性鼻泪管下鼻甲瓣，显露上颌窦窦腔，内镜下彻底清理上颌窦内残留病灶。③清理术腔后复位膜性鼻泪管下鼻甲黏膜瓣，切口对位缝合。术后标本均送病理，术腔常规填塞。给予抗生素治疗，48 h后取出鼻腔填塞物并换药、鼻腔冲洗。术后1周出院，门诊定期进行鼻内镜复查：清除术腔痂皮及血性分泌物，解除粘连组织并保持鼻腔及鼻窦引流通畅(1～2次/月)，至少随访6个月。

1.3疗效评定标准[3]根据术后6个月的鼻内镜检查结果评价疗效。治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2　结果

17例术后病理均证实为真菌感染，上颌窦黏膜慢性炎症改变。无一例出现鼻泪管损伤，术后血涕、面部胀痛、头痛、鼻腔异味症状逐步消失。随访6个月以上，15例(88.2%)获得临床治愈，2例(11.8%)好转。

3　讨论

真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎，分为侵袭性真菌病和非侵袭性真菌病，临床上以非侵袭性真菌性鼻窦炎多见。发病可能与糖皮质激素的使用，糖尿病，肿瘤放、化疗等引起机体免疫力低下，长期不合理使用抗生素，鼻腔及鼻窦的机械性梗阻等有关；多见于上颌窦，蝶窦、筛窦次之，额窦罕见。非侵袭性真菌性鼻窦炎CT检查的典型表现为窦腔内不规则高密度钙化影，大多呈斑点状，条状或团块状，可有窦壁压迫性吸收，骨质破坏为吸收性，非虫蚀性。治疗原则：彻底清除窦内真菌团块，建立鼻窦宽敞的通气、引流，保留鼻腔黏膜和骨质。

柯-陆手术是上颌窦病变的经典术式，因术后致面部肿胀及眶下神经分布区麻木、感觉异常，影响患者的生活质量等并发症，目前已被经鼻内镜手术替代。经鼻内镜中鼻道自然窦口开放的术式，可以达到开放引流、改善鼻窦通气，又尽可能地保留鼻窦黏膜的生理功能，减少术后并发症，改善患者的生活质量。但是因器械的局限，再加上上颌窦自身解剖特点，常可导致上颌窦前下方内壁、前壁、齿槽隐窝、泪前隐窝的病变清除不彻底[4]，临床上术后复查时常发现上颌窦内病变组织残留，引起术后复发。

对于累及上颌窦前下方内壁、前壁，涉及泪前隐窝病变的手术时，我们采用联合泪前隐窝路径。该手术径路在早期常用于：①来源于上颌窦病灶常规经鼻上颌窦(联合)开窗无法切除的肿瘤；②复发性上颌窦病变；③上颌窦骨囊肿；④累及翼腭窝和(或)颞下窝鼻腔鼻窦肿瘤；⑤眶下壁骨折；⑥累及上颌窦的根尖病灶；⑦翼腭窝或颞下窝异物，或经常规方法无法取出的上颌窦异物[4]。相对于传统的柯-陆手术，保留了鼻腔正常生理功能，避免了上牙槽神经和眶下神经损伤；克服了鼻内镜下单独中鼻道开窗术式的视野不足，通过鼻泪管和下鼻甲向内移位能够消除视野死角，充分暴露上颌窦各壁，手术器械能够顺利达到理想部位并彻底清理病变，同时保护了下鼻甲、鼻泪管；而上颌窦自然窦口开放扩大，可保证术后引流通畅、改善窦腔缺氧环境、减少术后复发的目的，近年来被越来越多的临床医师应用于上颌窦良性病变的切除[5-6]。泪前隐窝入路常见的并发症是鼻泪管损伤，鼻腔外侧壁内移，下鼻甲脱垂等。本组17例患者术后均无明显并发症，复查6个月以上未见复发，进一步证实了该术式并发症少、术后复发率低。

综上所述，上颌窦真菌性病变累及上颌窦前、前内下壁及底壁时，可选择中鼻道联合泪前隐窝入路，这样既能安全有效地清除病变，又可达到科学、精细、微创、恢复功能的目的。

[1]林垮，范静平，林顺涨，等．真菌性鼻-鼻窦炎研究进展[J]．中国真菌学杂志，2011，6(4)：236．

[2]吴家森，殷海，刘柏松．经鼻内镜泪前隐窝人路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤15例体会[J]．右江医学，2011，39(3)：311-313．

[3]邢莉萍．鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎疗效观察[J]．中国医师杂志，2012，14(6)：781．

[4]周兵，韩德明，崔顺九，等．鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(10)：743．

[5]周虎军，谢金．中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J]．安徽医学，2012，33(12)：1626-1628．

[6]宋西成，孙岩，张华，等.鼻内镜下鼻泪管前径路和后径路切除上颌窦良性病变[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(10)：818-824．

(本文编辑杨美琴)

Maxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess for treatment of 17 patients with fungal maxillary sinusitis

HU Zhi-meng, ZHANG Si-cong, ZOU Jian-ding, XIONG Hua, SUN Min, HU Bo-xia.

Department of Otorhinolaryngology, Cixi People’s Hospital, Cixi 315300, China Corresponding author： ZOU Jian-ding, Email: zjdzyn@126.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and effect of maxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess in the treatment of fungal maxillary sinusitis. MethodsSeventeen cases with non-invasive fungal maxillary sinusitis treated from June 2012 to July 2014 were included. The anterior wall，anterior internal wall and proximal wall of maxillary sinus were all involved in these cases. The maxillary sinusotomy was carried out by using 0° nasal endoscope and the lesions in maxillary sinus were cleaned. Any residual lesion on the anterior wall, anterior internal wall and proximal wall of maxillary sinus was examined and cleaned by using 70° nasal endoscope. The way through anterior lacrimal recess was taken to clean the lesion if was difficult to reach through middle nasal meatus. After the operation, all patients were regularly followed up by nasal endoscope for more than six months. ResultsAll the 17 cases were confirmed fungal infection by pathology. None had nasolacrimal duct injury. Postoperative blood nasal discharge, facial pain, headache, nasal odor symptoms gradually disappeared. Fifteen cases (88.2%) were clinically cured, and 2 cases (11.8%) were improved. ConclusionsMaxillary sinusotomy through middle meatus combined with anterior lacrimal recess is safe and effective for the treatment of fungal maxillary sinusitis involving anterior wall, anterior internal wall and proximal wall. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 214-215)

Middle meatus; Anterior lacrimal recess; Fungal maxillary sinusitis

浙江省慈溪市人民医院耳鼻喉科上海315300

邹坚定(Email: zjdzyn@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.019

2015-03-24)