小儿腹腔镜单孔法阑尾切除术分析

杨文艺，黄志耿

（广东省普宁华侨医院 外科，广东 普宁 515300）

小儿阑尾炎大多数为急性发作，它的发病可能与细菌感染、阑尾腔梗阻及神经反射有关，主要临床症状是发热、腹痛、消化道症状（呕吐、腹泻等）及麦氏点压痛等[1-2]。传统手术以开腹治疗为主，但随着微创医学快速发展，腹腔镜技术也在临床上广泛应用，为探讨小儿阑尾炎腹腔镜单孔法切除的临床疗效，现将本院2013年5月‐2015年5月收治的150例阑尾炎患儿作为研究对象，作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年3月‐2015年3月收治的150例阑尾炎患儿，其中，男80例，女70例；年龄3～13岁，平均（6.3±1.6）岁。疾病类型：71例为急性单纯性阑尾炎，55例为急性化脓性阑尾炎，19例为急性坏疽性阑尾炎，5例为慢性阑尾炎。

1.2 方法

对所有阑尾炎患儿均做腹腔镜单孔法切除术，具体如下：协助患儿摆好平卧位，采用气管内麻醉方法，使用碘伏消毒术野；在脐部切一小口，置入10 mm trocar，建立二氧化碳（CO2）气腹，并保持一定的压力，范围8～12 mmHg；在脐部切口处Trocar缓慢插入腹腔，使用腹腔镜探查腹腔，找到回盲部并将其显露，将右下腹、盆腔的渗出液吸干净，将无损伤抓钳在操作孔置入，将粘连的游离阑尾分离开，将阑尾的尖端抓住，将气腹缓慢的解除，在脐部Trocar内将阑尾完整的移至腹腔外，在腹腔外使用一般疗法（开腹切阑尾的方法）将阑尾切除，将残端及黏膜使用电凝烧灼，对根部浆肌层进行一次缝扎，不对其进行荷包包埋；将阑尾残端送至腹腔，将气腹再次建立，使用腹腔镜对阑尾残端及系膜进行探查，观察有无不良情况（出血、意外损伤等）发生，待检查过后如一切正常可把腹腔镜取出，将气腹解除，而后将脐孔使用可吸收线进行缝合。

2 结果

所有小儿急性阑尾炎患者顺利完成腹腔镜单孔法切除有133例（88.67%），其中，有14例改为两孔法，转开腹手术的有3例患儿；手术时间为101～42 min，平均（20.41±6.36）min，术后的排气时间为3～25 h， 平均（16.21±5.39）h，住院时间为3.5～6.5 d，平均住院时间为（4.31±1.65）d，8例患儿出现脐孔渗出，并出现感染。

3 讨论

3.1 在切除阑尾时要仔细操作，尽量减少并发症的发生

阑尾炎分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎，后两种类型由于肿胀、组织较脆，在操作过程中不易将阑尾拖出，为避免破损断裂造成腹腔感染扩散，不可强行将其拖出，防止增加切口感染的几率；为顺利将阑尾拖出体外进行切除，可将脐孔采用中弯钳或拉钩适当的将其钝性扩大；将残端及黏膜使用电凝烧灼，对根部浆肌层进行缝扎或荷包包埋；仅行浆肌层缝扎的情况是回盲部组织感染，组织较脆，不易行荷包包埋。在本次研究中术后没有1例患儿出现残断漏的现象，是由于所有患儿均行浆肌层缝扎。

腹腔镜单孔法阑尾切除术，脐孔较小（切口只有1 cm），在操作过程中可能会出现阑尾肿胀或系膜较宽情况，在牵拉阑尾近根部时易出现误区，会误以为已结扎切断根部，因此尽量将阑尾残端留短一些[3]；阑尾残端返还腹腔时，要再次将气腹建立，并对其探查，减少或避免因残端过长导致的阑尾残株炎，也不要忽视对系膜、残端结扎线及回盲部的探查，观察的内容依次为有无出血、是否松动脱位及是否撕裂。

3.2 术区处理

腹腔镜单孔法阑尾切除术有两种方法，分别是经脐孔和麦氏点[4]。选择脐孔进行操作的原因有：相对薄弱的脐部腹壁及相对致密的组织结构，将Trocar在此处旋入有较强的突破感，不宜损伤内脏；小儿的解剖特点：回盲部和成人相比位置较高，距离脐部较近，有利于阑尾从脐部提出。不采用麦氏点进行操作的原因有：麦氏点有处相对较厚的腹壁组织，在气腹形成后，与其他内脏有较近的距离，在此处进Trocar损伤内脏的可能性较大[5]。脐环由结蹄组织组成，不具备较好的弹性，因此在操作过程中，要充分地将脐环扩充。当不是单纯的阑尾炎，阑尾出现坏疽或穿孔（质脆，肿胀较重或内有大粪石），使得阑尾直径较大（大于Trocar直径），不易一次性将其提出，为尽可能减少手术时间，减轻脐孔污染，必要时可适当地将脐环切开一些，将脐孔稍扩大，以加快术后脐孔愈合的时间。为减少术后粘连，在脐孔关闭前应再次进行消毒，缝合时将腹膜外翻；为减少因术后渗出积液所致的感染、化脓，在缝合时要逐层进行，遏制出血，不可留死腔[6]。在本次研究中发生术后感染的有8例，经处理后痊愈出院，处理措施包括敷料更换、将缝线拆除及红外线照射等。

3.3 选择适应证

选择腹腔镜单孔法阑尾切除术的适应证有：急性阑尾炎；慢性、化脓性及坏疽性阑尾炎疾病的早期。本组患者改为两孔法的有14例，是由于阑尾与周围组织严重粘连，不易分离，或因阑尾在后部，且短粗，系膜不长，使得不易在脐孔将其提出，造成单孔手术无法进行，继而改为两孔；由于有两患儿形成阑尾脓肿、1例阑尾位于盲肠浆肌层下，转为开腹手术，由此也验证了上述所说。腹腔镜单孔法阑尾切除术不适用于阑尾炎合并弥漫性腹膜炎、形成阑尾周围脓肿、腹腔粘连严重、发生严重坏疽的阑尾及后位阑尾等，前4种类型是由于质脆，肿胀较重，在钳夹阑尾或将阑尾提出是易发生断裂；最后一种类型是由于游离较困难，如将回盲部或阑尾强行游离有发生肠瘘的可能，这几种类型应及时转为三孔法处理。

总之，小儿阑尾炎采用腹腔镜单孔法切除术治疗，具有的特点是创伤小、恢复时间快、不遗留手术瘢痕，且并发症发生率较低等。在临床工作中如患儿的情况允许，可首先考虑该治疗。

[1]张浩然,刘洋,迟志广,等.小儿腹腔镜阑尾切除术改良手术(单孔法)[J].吉林医学,2007,28(15):1716.

[2]夏东亮,李庆浩,张丽华.小儿腹腔镜治疗小儿阑尾炎256例临床分析[J].社区医学杂志,2006(15):30-31.

[3]宗科,毛根军.单孔法阑尾切除术的安全性分析[J].腹腔镜外科杂志,2015(2):140-143.

[4]卞红强,周欣.小儿腹腔镜阑尾切除术153例临床分析[J].中国内镜杂志,2004(4):105-106.

[5]岳峰,苏泽礼,柳琪,等.小儿腹腔镜阑尾切除术22例临床分析[J].宁夏医科大学学报,2011,30(10):983-985.

[6] 何继龙,朱小朝,杨小冬,等.小儿腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2014(20):2993-2994.