腹腔镜下氧化苦参碱灌洗与氧化苦参碱灌肠治疗重症急性胰腺炎的临床效果对比*

臧辉，张志强，柳青峰，邵庆亮，宫本松

（1.大连医科大学 普通外科，辽宁 大连 116044；2.辽宁省人民医院 综合外科，辽宁 沈阳 110016）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是临床上常见的胰腺炎性病变，因死亡率高达20%～30%而成为棘手的急腹症，其发病原因为胰酶活化导致全身炎症反应，多种炎性细胞因子和介质的紊乱参与了其发生发展过程[1-2]。目前国内有多种治疗观点：多为补充体液、营养支持、抑制胰腺外分泌及胰酶，并未有所突破[3-4]。本院对2013年12月1日‐2015年3月1日60例SAP患者应用氧化苦参碱（oxymatrine,OM）灌肠或OM灌洗治疗SAP，不仅显著降低了炎性因子的释放，有效维持了体内电解质稳态，而且取得了良好的临床效果反馈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2013年12月1日‐2015年3月1日60例SAP患者并用计算机进行随机分组，依给药途径分为对照组（20例）、OM灌洗组（20例）和OM灌肠组（20例）。其中，男27例，女33例；年龄21～55岁，发病时间1～3 h，病程1～2 d，选择标准：①符合中华医学会对重型急性胰腺炎的临床确诊标准。②能耐受灌洗、灌肠者。三组一般资料两两比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组按照2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南的治疗方案，患者被给予基础治疗：①禁食、水。②持续胃肠减压。③生长抑素、奥美拉唑抑制分泌。④选用相应敏感和足量的抗生素治疗。⑤营养支持，重要脏器功能维护。OM灌洗组在基础治疗的同时，行腹腔灌洗，手术方法：全身麻醉下，脐下切口置入腹腔镜，探查腹腔，在腹腔镜直视下分别于剑突下、左右锁骨中线肋缘下3 cm处穿刺，置入套管和腔镜器械，吸净小网膜囊、胰周、盆腔内渗液，用生理盐水反复冲洗腹腔，充分暴露小网膜囊及胰腺，在小网膜囊部放置PTCD猪尾巴管一根，盆腔置普通乳胶引流管一根，术后每12 h 500 ml OM溶液（200 mg OM）经PTCD冲洗管灌洗，并嘱患者反复变换体位以保持引流通畅。OM灌肠组在基础治疗的同时，患者应用温盐水500 ml灌肠清理肠道，每12 h一次；停止排便后20 min，插入肛管深度约 10～15 cm，将 OM 溶液 100 ml（OM 200 mg，温度39～41 ℃）低流速灌入大肠内，液面距肛门不超过30 cm，以利于药液的保留，灌毕，嘱患者保留1 h，以利于药液吸收。两组患者在治疗前及治疗后6、12及18 h抽取血液标本，存储待检。

1.2.2 检查指标及数据分析 内毒素和IL-1β含量：血清内毒素水平检测选用终点显色法，鲎试剂盒（定量检测微量内毒素）购自上海伊华医学科技有限公司。要求测试人员严格遵从试剂盒说明书完成操作。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factoralpha,TNF-α）和高敏C反应蛋白（high sensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平：TNF-α、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、TNF-α受体（sTNF-α R）收集途径及试剂盒产地同上。

1.3 统计学方法

该研究通过匹配病例对照分析方法，采用SPSS 13.0统计软件分析结果，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内毒素和IL-1β含量

据数据显示，在T1、T2及T3时，较之对照组的血清内毒素水平，OM灌洗组有下降（P＜0.05），OM灌肠组显著降低（P＜0.01）；在T2、T3时，较之对照组的白细胞介素1β（Interleukin-1 beta,L-1β）含量，OM灌洗组有下降（P＜0.05），OM灌肠组显著降低（P＜0.01）。

2.2 TNF-α和CRP水平

3组的TNF-α水平在T0无差异（P＞0.05）；在T1、T2及T3时，较之对照组的血清TNF-α水平，OM灌洗组有下降（P＜0.05），OM灌肠组显著降低（P＜0.01）；3组的CRP含量在T0、T1无差异（P＞0.05）；在T2、T3时，较之对照组的CRP含量，OM灌洗组有下降（P＜0.05），OM灌肠组显著降低（P＜0.01）；OM灌肠组和OM灌洗组间全程无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

关于重症急性胰腺炎（SAP）的发病机制中，细胞凋亡学说在近几年占据主导地位[5-6]。因此，通过干扰细胞凋亡以阻碍SAP的疾病进展是目前主要的治疗目的。在2015年辽宁省临床能力建设项目（青年）的扶持下，本院针对氧化苦参碱不同治疗方式的治疗效果进行了系列研究。

经初步研究发现，SAP可引起严重的全身炎症反应综合征，细胞因子是作为炎症递质相互传递信号、诱导级联反应。SAP病发后，胰酶被激活，干扰机体单核巨噬细胞吞噬系统和中性粒细胞的正常代谢，产生大量促炎细胞因子[7-8]。因此，及时有效的抑制炎症反应及降低各项炎症介质的含量是治疗SAP的关键。

CRP是在重症急性胰腺炎多种炎症因子刺激下，由胰腺迅速产生的一种急性反应性蛋白，临床应用非常广泛。目前认为，CRP升高与重症急性胰腺炎的病程发展有关。有研究报道，某些重症急性胰腺炎治疗前血清CRP升高，且其升高与炎症的发展程度及全身性转移率上升相关。本研究显示，与空白对照组相比，OM灌肠作用于患者后CRP表达水评下调，OM与TNFα联合使用可使CRP下调更明显，且能够抑制IL-6的产生，因而目前已广泛应用于临床多种炎症的治疗。实验结果显示OM灌肠组炎症程度明显低于对照组和OM灌洗组，说明OM灌肠对SAP患者具有较好的抑制炎症效果。此外，通过本院之前研究分析显示，经OM灌洗和OM灌肠后，患者有良好的临床表现，如白细胞恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间及腹痛缓解时间均较对照组缩短，这可能与OM灌洗和OM灌肠的抗感染作用及细胞膜稳定作用有关

综上所述，本研究显示OM灌肠治疗SAP有显著疗效，能较快且明显地降低炎症因子，抑制炎症因子的级联反应，并可减轻重症急性胰腺炎的临床症状。而OM灌洗对胰腺细胞产生与分泌细胞因子影响较轻微；OM灌洗可使LOVO细胞分泌IL-4增加，但对其他细胞因子表达未见明显影响；OM灌肠可提高胰腺细胞分泌IL-1β、IL-6及IL-4的作用，降低CRP分泌。提示OM灌肠可能通过上调IL-4分泌，抑制其他细胞炎症因子而增强机体免疫功能，起到治疗SAP的作用，在临床上具有显著的应用意义。

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