咽旁间隙肿瘤手术入路的研究进展

石小玲　陶磊



·综述·

咽旁间隙肿瘤手术入路的研究进展

石小玲陶磊

【摘要】近几年随着内镜、机器人辅助外科手术的发展，头颈部肿瘤的微创手术逐渐增多。目前关于咽旁间隙肿瘤的手术入路也逐渐有了变化，内镜辅助、机器人辅助经口入路切除咽旁间隙肿瘤的术式引起了耳鼻喉科医师的关注。国内外关于在内镜辅助下经口入路、机器人辅助经口入路的临床研究也越来越多，本文就咽旁间隙肿瘤最近几年的手术入路进展展开综述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：135-137，140)

【关键词】咽旁间隙肿瘤；内镜；手术径路

咽旁间隙肿瘤占全身肿瘤的0.5%～1.5%[1- 2]。国、内外最多的临床病例报道鲜有超过百例，其中良性肿瘤70%～85%，恶性肿瘤15%～30%[2-4]。Riffat等[5]将近20年的临床分析做了系统回顾，总结出咽旁间隙的肿瘤病理类型将近70种。良性肿瘤以唾液腺来源和神经源性最高，分别占30%～45%和30%～35%[2-4]。

咽旁间隙解剖位置复杂，大致呈底朝上的倒锥体形。底向颅底并紧靠颈静脉孔，尖朝向舌骨大角，内侧壁为咽侧壁，外侧壁为翼内肌及腮腺深叶，后壁为椎前筋膜。以茎突及其附着诸肌分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙主要是脂肪组织，有时会有异位的小唾液腺组织，以及位于此间隙后内侧下颌骨升支内面的腮腺深叶，腮腺源性肿瘤常发生于此。茎突后间隙被肌肉及其附着筋膜围成，结构紧密，包括颈内动脉、颈内静脉、后组脑神经、颈交感干、脂肪组织和淋巴组织，此间隙以神经源性肿瘤最常见。

咽旁间隙肿瘤的最佳手术原则应在完整切除肿瘤的前提下，尽量减少术后并发症和可能的术后瘢痕[6]。由于咽旁间隙肿瘤的病理特点，决定了术中应尽量减少肿瘤包膜破裂，从而预防肿瘤复发。因此，咽旁间隙肿瘤手术入路应根据肿瘤的生长部位、大小、与周围毗邻结构的关系以及可能的良、恶性决定。

1经颈侧入路

近20年来，国内外关于咽旁间隙肿瘤的手术仍以外侧入路为主。经颈侧入路有充分暴露手术野、避免损伤颈部动脉和重要神经、与咽腔不通而感染机会少的优点，适用于水平位置在口咽部、喉咽部的肿瘤，如肿瘤位置过高则不适宜，是一种较安全的手术方式。经颈侧入路是近几年来国内外报道的最常用、最基本术式[7-8]。有研究[9]报道93例咽旁间隙肿瘤患者中有73例采取了经颈侧入路手术。Cassoni等[1]报道了60例咽旁间隙肿瘤，经颈侧入路适用于大多数患者，并且提出：即使是大的咽旁间隙肿瘤，经颈侧入路也是相对安全的；而且处理良性肿瘤时，不推荐下颌骨裂开。随着技术的发展，鼻内镜手术已经突破了鼻腔、鼻窦的范围，向鼻、眼相关和颅底区域延伸。李丽等[10]报道了内镜辅助切除30例咽旁间隙肿瘤 (包括经口入路6例)，其中经颈侧入路2l例、经颈腮腺入路3例。常规手术后，如肿瘤破碎残留，则在内镜引导下，将残留肿瘤组织彻底切除。提出内镜优质的照明系统、全方位视野、清晰的放大图像、双极电凝技术等是内镜辅助咽旁间隙肿瘤手术的优势。

2经颈-腮腺入路

经颈-腮腺入路适用于与腮腺深叶关系密切的肿瘤。此术式术野广，暴露充分，但有面神经受损的可能。 Hughes等[3]报道以经颈-腮腺入路为最常用术式，认为该径路可较好地暴露面神经、茎突后间隙的血管及神经。因此该径路要求术者具有扎实的面神经解剖功底。而Teng等[11]认为，除侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤外，应尽量避免应用此径路，以减少手术造成的面部畸形及面瘫危险。

3联合入路

联合入路包括经颈侧入路、经颈-腮腺入路伴下颌骨裂开或上颌骨手术，适用于体积大、位置深的肿瘤。为避免传统下颌骨裂开术带来的术后鼻饲时间长、面部瘢痕大的影响，且充分暴露术野，Teng等[11]对经颈侧进路难以充分暴露的巨大咽旁间隙肿瘤采用了经皮下颌骨切开进路。而对于位置更高的肿瘤，邢文缘等[12]则采取了经口入路联合柯陆入路，凿开上颌窦前壁，再凿开上颌窦后外壁骨质，扩大后外壁骨创缘，避免了术后面部瘢痕。陈贤明等[13]对5例咽旁近颅底区肿瘤病例，采用了经口上颌结节入路，切开上颌牙龈和上颌结节黏膜，拔除上颌第2、3磨牙，并凿除牙槽骨和上颌结节骨，切断附着于翼突和上颌结节处的翼内、外肌，凿断翼突，切除肿瘤。李明月等[14]对9例咽旁间隙巨大肿瘤采用面颊外翻颌咽联合入路进行手术。联合入路创伤大，因而主要适用于单纯径路不能充分暴露和完整切除肿瘤的患者。

4经口入路

经口或经咽入路手术包括单纯经口入路和近几年发展的内镜辅助经口入路、内镜辅助机器人系统手术等。经口入路最早由 Goodwin 等[15]于1988年报道，6例病例均为腮源性肿瘤，术后无明显并发症发生，1例患者术后3年复发。但后来的研究认为，经口入路视野暴露不充分，容易损伤大动脉，因此仅适用于肿瘤体积较小，水平位置在口咽部的良性肿瘤。随着人们对面貌及微创的要求及内镜和机器人手术的开展，在完整切除肿瘤的前提下，小切口及内切口的应用逐渐增多。

4.1内镜辅助经口入路李树华等[16]通过筛选16例包膜完整、瘤体位于颈部大血管内侧、最大径均>5 cm的咽旁间隙肿瘤，行内镜和等离子手术系统辅助下经口入路肿瘤切除术，术后均恢复好，无明显并发症发生，从而提出：具有完整包膜、无明显后组脑神经受累、肿瘤靠近咽腔且位于颈部大血管前内侧的巨大咽旁间隙良性肿瘤可以在内镜辅助下经口入路切除。该术式无颈部颜面切口，易被患者接受，具有创伤小、安全、并发症少、疗效确切的优点。Wang等[17]通过将20例患者随机分为内镜辅助经口入路和经外侧入路对照研究，结果发现经口入路和经外侧入路在肿瘤全切率、手术时间、并发症发生率和复发率方面没有显著差异(P>0.05)，但在术中出血量、住院时间、术后疼痛差异等方面，经口入路都小于经外侧入路(P<0.05)；并且，经口入路最大的优点是能保存颜面部美观，符合微创、美容的特点。李丽等[10]通过研究提出，经口入路适用于肿瘤明显突向口咽的病例。此术式如选择合适的病例，可以体现其创伤少、暴露肿瘤路径短的优点；但缺点是由于切口在口咽部，容易引起术后伤口感染。因此对于肿瘤向咽腔突出，边界清楚，影像学提示为良性、与颈内动脉无明显粘连、位置表浅的肿瘤，可选择经口入路。

由于咽旁间隙周围结构的复杂性和重要性，医师对其周围结构具有清晰的解剖认识是手术前所必须掌握的。目前经口入路的解剖研究还比较少。Wang等[18]通过对6例尸头行经口入路定量分析咽旁间隙周围血管分支的解剖变异，为经口入路切除咽旁间隙肿瘤提供了解剖指导，证实经口入路切除咽旁间隙肿瘤是切实可行的。Dallan等[6]通过对6例新鲜灌注尸头的经口入路详细解剖咽旁间隙提出，经口入路咽旁间隙的内、外侧解剖标志分别为咽上缩肌和翼内肌。其中，茎突咽肌和茎突缩肌是经口入路的最基本标志，在这些肌肉的后方及咽上缩肌外侧可以看到颈内动、静脉，后组脑神经。因此进一步证实了经口入路的优点包括：避免了术后瘢痕、下颌骨裂开、可能的面神经损伤及潜在的术后咽瘘。李七渝等[19]从首例中国数字化可视人体数据集中选出与咽旁间隙有关的横断面图像，重建了咽旁间隙(主要是茎突前间隙)与邻近下颌骨，咽，翼内、外肌，腮腺，颈内动、静脉，茎突及其肌等相关结构。重建结构可以多彩色、多结构显示，也能单独显示，任意搭配显示或总体显示，准确反映了该区域的空间毗邻关系,为该区域病变的影像学诊断和外科手术治疗提供了解剖学依据。

Chen等[20]报道了6例经口入路切除较大咽旁间隙良性肿瘤的病例，均完整切除肿瘤，无肿瘤破裂及面神经损伤，术后无严重并发症发生。目前也有经口入路切除咽旁巨大肿瘤的报道[21-22]。

5.2内镜、机器人辅助经口入路随着内镜及机器人辅助手术的开展，国外在这方面的研究逐渐增多。O′Malley等[23]于2010年报道了经口入路达芬奇机器人辅助下切除咽旁间隙肿瘤，与传统经口入路手术相比，在机器人辅助下能更清晰地辨认咽旁间隙周围的神经、血管结构。Park等[24]报道经口入路机器人手术(transoral robotic surgery，TORS)，在机器人手臂旁边配置2台组合内镜，术野形成三维立体视觉。更重要的是利用机器人手臂在有限的空间里操作更加精确，活动更加方便，即使是肉眼难以观察到的微小血管也可以看得很清楚，从而减少了手术时损伤周围重要血管、神经等结构的可能。Lee等[25]和Ansarin等[26]还分别报道了TORS辅助的茎突前间隙和茎突后间隙神经源性肿瘤的切除，均获得成功。Chan等[27]通过对TORS的系统回顾证实了TORS切除咽旁间隙肿瘤的安全性，提出经口机器人辅助入路是有效而安全的，不仅完整切除肿瘤，而且避免了可能的神经损伤；同时也提出术后长期随访的重要性，尤其是术后病理证实为多形性腺瘤，以便日后能更准确地选择经口入路切除咽旁间隙腮腺来源肿物的病例。但目前国内尚无机器人辅助咽旁间隙肿瘤手术的报道。

5经颞下窝入路

颞下窝入路适用于肿瘤位置高，侵犯颞下窝、中颅窝的巨大咽旁间隙肿瘤。最早由Smith于1986年报道。尽管该入路能较满意地暴露术野，但手术创伤大，存在损伤面神经的风险，因此在选择时应当慎重。Delgaudio[28]曾报道了3例累及翼腭窝病变的鼻内镜处理结果，认为鼻内镜不仅能提高视野清晰度，并且相对于开放式手术，有减少术后并发症的优势，因此可以安全而有效地用于翼腭窝手术。为研究咽旁间隙及颞下窝的解剖，Dallan等[29]对6例新鲜灌注尸头分别进行了Weber-ferguson切口鼻内镜辅助由内向外和耳前切口由外向内的对比解剖研究，结果发现同样的解剖标志在不同的手术入路重要性是不同的。由外向内入路手术中，翼内肌是最重要的解剖标志；而鼻内镜辅助由内向外的入路中，咽鼓管是最重要的解剖标志，因其上方是颈内动脉。为评估鼻内镜辅助经鼻腔入路切除咽旁间隙肿瘤的可行性，Taniguchi等[30]对4例尸头进行了鼻内镜入路咽旁间隙的解剖，提出通过开放蝶窦和切除部分岩骨，可以充分暴露中颅窝包括颞下窝内侧的术野，其临床应用尚有待进一步探究。

6经颈-侧颅底入路

也叫耳后颅颈联合入路，适用于巨大的咽旁间隙肿瘤侵及颅底。颈侧-耳后“C”形延长切口可以充分暴露肿瘤在侧颅底颞骨内及咽旁间隙的各部分。Beswick等[31]报道了内镜辅助经颈侧入路切除侵犯侧颅底的咽旁间隙肿瘤，术中给予影像学辅助探查，缩短了住院时间，减少了术后复发率，进一步证实了内镜辅助咽旁间隙肿瘤的安全性和可行性。

综上所述，目前咽旁间隙肿瘤手术入路的趋势是在完整切除肿瘤的前提下尽可能减少下颌骨裂开，或经侧颅底入路，不断发展改良颈外侧入路，提高曾经局限的经口入路应用率，以及开展内镜辅助的经鼻、经口入路手术。截至目前，国内外就咽旁间隙大体解剖及断层解剖的相关文献报道并不少见，但对内镜辅助经口入路咽旁间隙解剖的文献报道则罕见。相信在内镜、机器人辅助手术及影像学设备的发展下，咽旁间隙肿瘤的微创手术将越来越多。

参 考 文 献

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(本文编辑杨美琴)

Development of surgical approaches on parapharyngeal space tumor

SHIXIao-ling,TAOLei.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

【Abstract】With the development of endoscopy-assisted and robot-assisted surgery, minimally invasive surgery applied in head and neck oncology is gradually increasing.Curent surgical approaches on parapharyngeal space(PPS) tumor have been changed gradually, endoscopic and robot assisted transoral approach for resection of PPS tumor should be concerned. Cliniacal researches on endoscopy-assisted and robot-assisted surgery in PPS tumors have been reported more and more. This paper is a review of progress on surgical approach on PPS tumors in recent years. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:135-137，140)

【Key words】Parapharyngeal space tumor; Endoscopy; Surgical approach

(收稿日期2015-04-17)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.021

通讯作者:陶磊(Email: doctortaolei@163.com)

Corresponding author：TAO Lei, Email: doctortaolei@163.com

作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031