胰十二指肠联合切除术后罕见晚期并发症一例

林加宝 徐小盛 李小伟

胰十二指肠联合切除术后罕见晚期并发症一例

林加宝 徐小盛 李小伟

胰十二指肠联合切除术后远期并发胃空肠吻合口狭窄、梗阻、再继发胰肠和胆肠吻合口同时性破裂，腹腔内严重感染是非常罕见的疾病［1］。由于其临床表现不典型，极易误诊且病情进展迅速，不积极手术干预，易导致感染性休克，预后差。术前诊断明确，手术时机把握及手术方式的选择尤其重要［2］。本文探讨胰十二指肠联合切除术后晚期严重并发症1例。报道如下。

1　临床资料

患者，男，56岁。因右中上腹胀痛，恶心呕吐3d伴畏寒发热1d”，外科门诊拟“腹痛待查：胆道感染”，于2012年3月5日收住入院。患者3d前午餐时食少量油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴右肩部位放射痛，改变体位后疼痛无缓解，伴恶心呕吐腹胀，当时未引起重视，未及时就诊治疗。3d来患者腹部疼痛逐渐加重，并累及整个中上腹部，呈持续性疼痛，伴频发恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无草绿色样液体。伴畏寒发热，测体温39.5℃，无黄疸。全腹部CT检查示：“胆道扩张，胆管炎，无胆道结石”，急诊拟“腹痛待查：胆道感染”收住入院。2年前曾患“胆道下段恶性肿瘤”，行“胰十二指肠联合切除术”。入院体格检查：T 39.5℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 110/65mmHg，神志清，精神软，痛苦貌，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜轻度黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，右中上腹饱胀，未见明显的胃肠型，右侧中上腹见纵型切口，全腹未及明显包块，右中上腹压痛（+），反跳痛（-），肝肿大，脾肋下未及，肠鸣音约2次/min，移动性浊音（-），双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。辅助检查： 急诊血常规+HBsAg快速+急诊CRP：白细胞计数27×109/L，红细胞计数4.09×1012/L，血红蛋白测定128g/L，红细胞压积35.9%，血小板计数80×109/L，淋巴细胞百分率32%，中性粒细胞百分率92%；全血超敏C反应蛋白98mg/L。急诊生化：总蛋白71.2g/L，总胆红素47μmol/L，总胆固醇4.24mmol/L，直接胆红素26μmol/L，乳酸脱氢酶143U/L，球蛋白29.8g/L，葡萄糖4.36mmol/L，尿酸337.6μmol/L，尿素3.85mmol/L，钠137.2mmol/L，氯100.0mmol/L，碱性磷酸酶548U/L，间接胆红素21μmol/L，钾4.13mmol/ L，肌酐66.3μmol/L，天冬氨酸转氨酶125U/L，丙氨酸转氨酶84U/L，甘油三酯0.54mmol/L，钙2.41mmol/ L，淀粉酶222U/L，胆碱酯酶6907U/L，白蛋白/球蛋白 1.7，白蛋白41.4g/L，γ-谷氨酰转肽酶78U/L；急诊血凝：凝血酶原时间13.7s，活化部分凝血活酶时间27.7s，凝血酶时间15.9s，纤维蛋白原3.51g/L，国际标准化比值1.09，D二聚体0.01mg/L；AFP7.0ng/ml；CEA3.0ng/ml；CA199：35U/ml。2012年3月6日本院胃镜检查提示胃空肠吻合口狭窄梗阻。2012年3月9日复查增强全腹部CT示：考虑肠梗阻，右膈下大量积液积气，消化道梗阻穿孔？于2012年3月9日急诊全身麻醉下行“剖腹探查术”［3］，术中探查见右侧膈下大量胆汁样混浊液体，肝脏肿大，原胰头十二指肠联合切除的术式为child术，发现胆肠和胰肠吻合口均已破裂，胃空肠吻合口见明显狭窄及梗阻粘连，根据探查情况，决定切除狭窄的胃肠吻合口并予以重建加空肠侧吻合，胆肠吻合的破裂口内放置24号T形管并予以引流和修补，胰肠吻合的破裂口内放置20号蕈形管并予以引流和修补、腹腔冲洗引流和空肠造瘘术［4］。术后予以胃肠减压、抗感染、静脉营养、肠内营养及生长抑素、洛赛克等综合治疗，患者于术后3个月逐渐恢复，痊愈出院。

2　讨论

胰十二指肠联合切除术后早期并发胰瘘、出血、腹腔感染、胃排空障碍是常见的并发症，但术后远期并发胃空肠吻合口狭窄、梗阻，继发胰肠和胆肠吻合口同时性破裂，腹腔内严重感染较罕见，查找国内文献与资料，未见类似报道。

通过本例的诊断和治疗，作者认为：（1）胰十二指肠联合切除术后继发胃空肠吻合口狭窄梗阻，一旦发现此类病例，应尽早查找原因，及时积极处理，对发现有胃空肠吻合口狭窄者，可以在胃镜下行胃空肠吻合口的输入袢内置管减压引流。胰十二指肠联合切除术中应随时想到预防这种并发症的发生。（2）无论行Child术式或Whipple术式，胆、胰、胃与空肠的消化道行吻合重建时，最好选择结肠前吻合，若胃远端大部切除较多，应附加做空肠侧布朗吻合，可能对预防胰十二指肠联合切除术后并发胃空肠肠梗阻继发的胆肠和胰肠吻合口破裂起到积极的预防作用。（3）对发生胰十二指肠切除术后并发胃空肠吻合口梗阻而言，再继发胆肠、胰肠吻合口破裂，胆肠吻合的破裂口放置T字管加修补的处理相对比较安全，但胰肠吻合口破裂口周围水肿，处理比较困难，作者采用20号蕈形管置入破裂口内并加以修补，大网膜外加固，狭窄的胃空肠吻合口要切除后加以重建，并附加行空肠布朗吻合。（4）术后要有积极有效的抗感染治疗，给予有效的体外引流，并施以精心的护理，应用生长抑素，质子泵抑制剂，预防胰瘘、胆瘘、肠瘘的再次发生，胆肠吻合口内T字管引流需在术后2个月后拔除，胰肠吻合口内蕈形管需在术后3个月后拔除［5］。

1 任师颜，董家鸿，张文智，等.胰十二指肠切除术后并发症回顾性分析.肝胆外科杂志，2008，16（ 4） ： 256～259.

2 徐来喜，余少鸿，何振平.胰十二指肠切除术后严重并发症的防治体会.中国普外基础与临床杂志，2006，13（6）：714～716.

3 徐泽宽，苗毅，蒋奎荣，等. 再手术在胰十二指肠切除术后并发症处理中的疗效评价. 中华肝胆外科杂志，2007， 13（ 3） ： 171～173.

4 沈柏用， 彭承宏， 程东峰. 胰十二指肠切除术的引流选择 . 肝胆外科杂志， 2008， 16（2）： 84～86.

5 马凯，李延钧，戴显伟，等.胰十二指肠切除术中引流管的放置与术后管理（附88例报告）.中国普外基础与I临床杂志，2000，7：393～394.

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