听神经瘤的手术治疗及并发症[耳显微外科2007版(五十三)]

王正敏



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听神经瘤的手术治疗及并发症[耳显微外科2007版(五十三)]

王正敏

1　迷路入路摘除术

迷路入路是通过迷路的前庭和3个半规管到达内听道和脑桥小脑三角的手术途径。这一途径与全迷路入路不同之处是保留耳蜗及相应的中耳鼓室部分，其余部分与全迷路入路几乎是相同的。与全迷路入路相比，尽管中耳、外耳道与耳蜗在迷路入路中保存并无实用价值，迷路入路仍普遍采用，这是因为可保留外耳道和中耳鼓室等构造，不必封闭耳道口，至少在外观上比较为患者所接受，而且节约手术时间。

迷路入路的手术布局、麻醉、手术切口、乳突切开、切除半规管及部分前庭和确认面神经以及摘除听神经瘤的过程，同全迷路入路一样。所不同和需注意的有：为防止取瘤修复脑膜后脑脊液仍有可能经鼓窦入口、鼓室和咽鼓管流至鼻咽，应取筋膜和小骨片严实堵塞鼓窦入口。鼓室内的听小骨可作为筋膜、骨片等堵塞组织的支撑，不让这些组织脱落到鼓室中去，但堵塞施力不宜过度，以免听骨脱落，失去支撑作用。

外耳道破裂未被发现和修复，也会发生脑脊液漏。此时脑脊液可经耳道破裂口从外耳道口溢出。外耳道后壁及其表皮肤皮损范围小，可取筋膜衬在外耳道皮肤下用纤维蛋白胶黏合(或用可吸收线与皮肤缝合)。但如不慎破损范围过大，宜切除外耳道和中耳，彻底清除外耳鳞状上皮、鼓膜和鼓室黏膜，封闭咽鼓管口及外耳道口。

2　颅中窝入路摘除术

局限于内听道内，听力较佳的听神经瘤可取颅中窝入路取瘤。

在磨得上半规管蓝线，确认内听道平面后，将内听道上壁骨质尽可能去除，以获得较宽的入路。注意勿破入耳蜗或半规管内。在切开硬脑膜前，静脉输注20%甘露醇注射液(250～500 mL)，以收缩脑组织和降低颅压。如肿瘤较大，有一部分突出内听门外，而需扩大术野，必须断离和封闭岩上窦。岩上窦是一较粗的静脉，可用银夹先予阻断后再切开。在其断端内再用纤维蛋白海绵蘸以纤维蛋白黏合剂填入窦内，外用盐水棉布压迫窦壁。这样，可保证止血可靠。调整脑膜牵开器脑板的位置使脑板内端超越岩嵴线达岩骨背侧，由此可窥入内听门附近的颅后窝。注意进入岩上窦的岩静脉，宜用双极电凝预先阻断血流，以防脑板伸入时被牵破出血。稍稍上抬颞叶，可扩大脑桥小脑三角的术野，便于放大器械操作。切开内听道硬脑膜达内听门，暴露内听门外的肿瘤部分。在确认面神经和上前庭神经后，切开肿瘤包膜，吸去或咬除部分内容物，尽量缩小肿瘤体积。先在内听道内将包膜从面神经表面细细分开。切断上前庭神经，将包膜连同上前庭神经一并切除。有时肿瘤源起下前庭神经。肿瘤源起前庭神经何支只有在肿瘤比较小(仅7～8 mm直径)时，才能被清晰辨认出来。在内听道已经被肿瘤挤满而膨大时，是很难分辨肿瘤源于何支前庭神经。如有可能认出耳蜗神经，而且能将肿瘤从耳蜗支的粘连面上分开，耳蜗神经可以保留。肿瘤包膜仅同前庭神经主干一并切断取出。如果耳蜗神经已被肿瘤侵入，也必须剪断去除，通常是在肿瘤包膜的内端连同前庭蜗神经一并剪断。肿瘤取净后，应仔细检查内听道内的组织，包括面神经、内听动脉和耳蜗神经的近脑端是否完整。取一小块肌肉填充内听道，以弥合缺损的脑膜，防止脑脊液漏。在颞骨鳞部，咬取小骨片一块，覆盖在内听道上壁。取出自持拉钩的脑板。复位的颞叶脑膜能将骨片压住。充分止血后，在骨窗上盖覆原位取下的骨片，用肠线缝合十字切开的颞肌，在颞肌表面留置负压引流管及作皮肤间断缝合。

对于对耳听力良好的听神经瘤，保留术侧面神经功能的考虑应优于听力。取颅中窝入路摘除听神经瘤，追认面神经的踪迹，不如迷路入路或全迷路入路清楚。实际上，直径>2 cm的听神经瘤，保存听力的可能性很小。因为耳蜗支已被肿瘤侵犯，难以分开。所以选择这样的入路只能是直径<1.0～1.5 cm的肿瘤。双侧听神经瘤占全部听神经瘤的4%～5%，为了保存一侧的听力，在瘤体较小的一侧选用有可能保存听力的颅中窝入路是值得考虑的。

3　乙状窦后入路和迷路乙状窦后联合入路

3.1乙状窦后入路乙状窦后入路是通过乙状窦后，经小脑和岩锥之间到达内听门及脑桥角的手术途径。

插管全身麻醉，仰卧侧头位。作乳突后缘5～6 cm垂直切口。切口达肌肉及骨膜下，暴露上下项韧带，用起骨子向切口两侧剥离，显露枕骨。取电钻在乙状窦后作直径为3 cm的圆形骨槽。取槽内的游离骨片，浸入0.9%氯化钠溶液内保存。用咬骨钳将槽边修平，形成圆形骨窗，在窗内作脑膜“T”形切口，做成3条脑膜瓣。翻起脑膜瓣，缝于窗边肌肉上，并用拉钩牵开软组织。

此时滴以20%甘露醇注射液250～500 mL以收缩脑组织，降低颅压。取干冻脑膜或纤维蛋白膜(或盐水棉片)贴于小脑表面，目的在于保护小脑。伸入脑板，将小脑轻轻牵开。小脑质地娇嫩经不起金属脑板直接压迫，必须覆盖一层表面光滑的盐水棉片或干冻脑膜等膜样物品作为假性脑膜来替代硬脑膜以作保护，避免小脑压烂、水肿或出血。在小脑与岩骨后侧之间钝性分离蛛网膜，进入脑桥小脑三角。将外溢的脑脊液吸去。对于瘤体较小的肿瘤，可在蛛网膜和肿瘤包膜之间进行分离。轻轻牵引肿瘤，可在近脑干处，见到面、听神经和偏下方的小脑前下动脉，小心剥离，有可能将整个肿瘤取出。如果粘连较多，近脑干处的面神经不能窥及，则宜切开包膜，缩小肿瘤体积后再进行分离。进入内听道内的肿瘤可用电钻磨开内听道后壁后进行剥离，但多半是靠牵拉而出的。

摘除较大的听神经瘤(直径>2 cm)需缓慢小心进行，先切开包膜，作包膜内切除。然后去除包膜内肿瘤的上下极，以定位面神经和耳蜗神经。在内听门外，面神经常居肿瘤的前下方，耳蜗神经位于肿瘤的后下方。如术中牵拉肿瘤而出现心动过缓，表明脑干受到外力影响，肿瘤与脑干很可能有粘连。术中心率改变是一危险的警号，宜暂时终止手术，严密观察心律变化。是否继续手术要根据患者年龄、肿瘤血供及脑干的粘连情况来决定。

肿瘤取出及充分止血后，去除干冻脑膜或其他材料制成的覆盖物。修复脑膜裂孔前，先在脑膜下衬一层筋膜(取自颞肌或阔筋膜)。缝合脑膜裂口时，同时穿过筋膜，以加强裂口的弥合程度，彻底防止脑脊液漏。将骨片填补在骨窗上，缝合皮肤切口。

Sterkers早期报道从这一入路摘除听神经瘤的效果如下：肿瘤直径<2.0 cm的20例中，听力保存有7例；肿瘤直径>2.0 cm的10例中有1例术后有听力，听力保留达27%；面神经损伤机会不多，如因肿瘤侵犯或手术不慎切除，也可作神经移植。

3.2迷路乙状窦后联合入路肿瘤直径>3 cm时，全迷路入路切除肿瘤的手术野狭小，尤其是突入颅后窝的肿瘤，操作和止血是比较困难的，改取迷路乙状窦联合入路(改良迷路枕下联合入路)比较适合。

迷路乙状窦后联合入路是通过迷路和乙状窦后进入内听道和脑桥小脑三角的手术途径。

作蒂部在上颈部的倒U切口。前切口离耳后皱折2.0 cm，上达颞线上2 cm。前后切口最宽处为5.0 cm左右。将皮肤连同肌骨膜，自颅骨表面剥下，借助大自持拉钩固定。先完成全迷路入路部分，再在乙状窦后作直径3～4 cm之骨窗。同时静脉输注20%甘露醇注射液250～500 mL。在乙状窦内侧“T”形切开小脑表面的脑膜，向前钝性分离蛛网膜达脑桥小脑三角，与内听道脑膜切开线相连。切开肿瘤包膜逐块取出肿瘤内容物，借以缩小瘤体，双极电凝处理所有与肿瘤包膜交通的小血管。内听门外的肿瘤经部分切除，瘤体体积剩2.0 cm大小时，再由迷路入路确认面神经，并追认至脑干其神经根处。手术至此时，从乙状窦后窥入，可见到肿瘤内侧包膜与脑干的关系，小心分离黏附脑干的肿瘤包膜，同时密切注意术时的心率、血压、呼吸等生命指标的改变。如肿瘤包膜与脑干、面神经或进入脑干的动脉相粘过紧，难以分离取下，则宁可保留包膜的最外层，以免发生意外。迷路乙状窦后联合入路是迷路枕下联合入路的改良。两者不同之处是，在迷路枕下联合入路中，常规切断和结扎乙状窦，而在本入路保留乙状窦。由于可以从乙状窦前后进入脑桥小脑三角，跨中而下的乙状窦对深部术野的观察无甚妨碍，脑桥小脑三角显露的效果同乙状窦结扎剪断相仿。断离结扎乙状窦必须广泛暴露乙状窦，常会撕破乙状窦或导静脉，造成严重出血，要等结扎后才能止住，增加手术麻烦。此外，乙状窦结扎后，有促使脑压升高的弊端，所以迷路枕下联合入路已很少使用，为迷路乙状窦后联合入路所替代。

4　并发症

并发症的产生与听神经瘤的大小、手术操作的熟练性及患者全身状况有密切关系。

术后即时发生的严重并发症之一是出血而形成的颅内血肿。颅内血肿形成的早期征象是颅内压增高所造成的反射性血压骤增，应急返手术室或在重症监护室里先打开伤口，取出血块，并在手术显微镜下彻底止血。

另一严重并发症是脑水肿，应加强观察，必要时应作脑室引流，并去除部分梗死的小脑组织。

脑脊液漏量多是因为填充和修补术腔不足，或缝合不够严密所引起，但在皮肤伤口愈合后多数可终止。脑脊液流量过多或长期不停止需重新手术处理。

手术牵拉小脑时间过久或切除小脑外半球可造成运动失调、震颤或辨距不良等小脑病症。

手术切除或损伤面神经会造成周围性面瘫，并容易并发暴露性角膜感染。

小脑前下动脉中断是最危险的并发症之一，会导致脑干缺血梗死而死亡。在个别病例中，牵动小脑前下动脉会引起动脉痉挛，对脑干的威胁也很大。

近年采用显微外科技术及新的手术入路摘除听神经瘤，手术安全性明显提高，手术死亡率明显降低。手术死亡率随瘤体大小而异，小听神经瘤为0～2%，大听神经瘤<10%，其中，次切除率降至10%以下。面神经功能保存率已明显提高，其中小肿瘤为94%， 中等肿瘤为93%,大肿瘤为65%(Glasscock, 1978)。

在老年人中，听神经瘤手术的并发症和死亡率都是相当高的。从Cushing(1917)、Oliverona(1940)、Edward(1951)、Pool(1957)和Ditullio(1978)等人报道的枕下入路听神经瘤摘除术，共1 100例中70岁以上患者仅1例。由于听神经瘤为生长缓慢的良性肿瘤，对老年患者听神经瘤手术的目的应着重在减低颅压和保存功能。所以，一般都作肿瘤包膜内摘除术。尽可能清除包膜内每一角落的肿瘤内容物，尤其是颅后窝区部分，离面神经和脑干较远，尽可能清除到包膜萎陷为止。但在内听门和Bill隔附近靠近面神经和脑干处，清除应有限度。包膜内肿瘤摘除后，多可使脑干、小脑和三叉神经减压，脑积水和脑膜征象也得到缓解，术后头痛可得到明显减轻，面肌运动也得以保存。总之，青年人听神经瘤应力求全部摘除，而老年人听神经瘤摘除术的目的则以余生安乐，度过晚年即可。

(未完待续)

(本文编辑杨美琴)

试题4.答案：D。糖尿病性视网膜病变研究显示，引起严重视力下降(定义为视力≤5/200)的危险因素为：视盘新生血管>1/4～1/3视盘面积；任何视盘新生血管伴玻璃体积血；视网膜新生血管伴玻璃体积血。这些特点被称为高风险特征，行全视网膜光凝治疗可使严重视力下降的风险降低50%。

试题5.答案：A。约1/4的RP患者一生视力良好并能阅读，其中常染色体显性遗传的RP患者预后最佳；X连锁隐性遗传最少见，且预后最差。

试题6.答案：B。Fleischer环是指锥底部的角膜上皮铁质沉着，是圆锥角膜的早期体征。Vogt条纹(角膜深基质层细小垂直张力线)、Rizutti征(光线从颞侧照射时鼻侧角膜缘圆锥形反光)及Munson征(向下注视时下睑膨隆)是圆锥角膜晚期体征。

试题7.答案：C。脉络膜痣恶变的危险因素包括“TFSOM”：T指厚度>2 mm；F指视网膜下积液；S指出现闪光感或漂浮影的症状；O指病变表面橙色色素；M指肿瘤边缘距视盘≤3 mm。出现3个或以上危险因素，则病变转变为脉络膜黑色素瘤的概率>50%。

试题8.答案：B。HLA-B27相关性葡萄膜炎的主要体征是反复发作的单侧或双侧非肉芽肿性前葡萄膜炎，因此不出现羊脂状KP，而是小的非肉芽肿性KP。常伴严重的前房反应、纤维素性渗出、前房积脓，早期即可出现虹膜后粘连、睫状充血。多见于男性，可伴有强直性脊柱炎等系统性疾病。

试题9.答案：D。对于ROP，以下情形需要在72 h内开始治疗：Ⅰ区，任何期病变，合并plus病变；Ⅰ区，3期病变，合并或不合并plus病变；Ⅱ区，2期或3期病变，合并plus病变。阈值病变是指连续5个钟点的ERFP合并plus病变或累计达到8个钟点的ERFP合并plus病变。治疗方法首选无血管区视网膜光凝。

试题10.答案：A。可引起“牛眼样”黄斑病变的疾病包括：Stargardt病、氯喹中毒性视网膜病变、良性同心圆状黄斑营养不良、Batten病(神经元蜡样脂褐质沉积症)、Leber先天性黑矇等，需通过病史、辅助检查及基因筛查鉴别。Best病为卵黄样黄斑营养不良，晚期可有视网膜萎缩，但不表现为“牛眼样”黄斑病变。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031

王正敏(Email：fjswzm@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.023

2016-03-21)