CO2激光治疗声带白斑疗效分析△

陈乐　张明　周梁　吴海涛　陈小玲　林岳鑫　邵骏　魏春生　王纾宜



·临床研究·

CO2激光治疗声带白斑疗效分析△

陈乐张明周梁吴海涛陈小玲林岳鑫邵骏魏春生王纾宜＊

目的探讨显微喉镜下CO2激光治疗声带白斑的临床疗效。方法回顾分析2013年1月～2014年12月在本院行显微喉镜下CO2激光治疗的144例声带白斑病例的疗效。术后随访12～36个月。结果108例经1次手术，34例经2次及多次手术后效果显著，未发生癌变；2例经多次手术后发生癌变。结论显微喉镜下CO2激光是治疗声带白斑有效的手术方式。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：262-263， 266)

声带；黏膜白斑；CO2激光手术

声带白斑又称为喉白斑，是一种喉黏膜上皮角化增生性病变。目前，具体病因尚不明确，临床上以声嘶为主要症状，随病情发展而加重。通过喉镜检查可见声带表面或其边缘有大小为数毫米的白色斑块状或斑片状病变。轻症患者声带白斑边缘清楚，并稍高于黏膜表面；重症患者则呈疣状或颗粒状，并伴有糜烂性病变[1]。临床上对药物保守治疗无效的病例主要采取手术清除病变组织。显微喉镜下CO2激光手术作为一种新的手术方式以其精确性高、损伤小、止血效果好、术野清晰等优点，越来越被重视[2]。本院近年来对药物保守治疗无效的声带白斑患者均采用显微喉镜下CO2激光手术，效果良好。

1　资料与方法

1.1资料选择2013年1月～2014年12月于本院就诊，药物保守治疗无效后接受显微喉镜下CO2激光手术的144例声带白斑患者，其中男性138例、女性6例；发病年龄25～81岁，中位年龄56岁；主要症状均为声嘶；病程2周～4年。男性患者均有吸烟或饮酒史，女性患者均无吸烟或饮酒史。喉镜检查见声带表面有白色或灰白色斑片状隆起，位于单侧声带者77例(左侧35例、右侧42例)，双侧声带者67例。经门诊药物治疗1～2个月，病变持续存在或进展。

1.2方法经口气管插管，静脉复合麻醉。采用Zeiss S88手术显微镜(德国)和LUMENIS UltraPulse Encore CO2激光机(美国)，在显微喉镜下行CO2激光手术切除病变。经口完全暴露喉腔后，在声门下置盐水纱条保护麻醉插管气囊和正常组织。调节耦合CO2激光的显微镜显示手术区域，调节激光工作距离与显微镜焦距相匹配。术中可将生理盐水注入声带黏膜下的浅固有层内，增加固有层浅层的液体量，减少激光热传导对声韧带的损伤。激光功率为2～8 W。在距病变边缘1～2 mm处以CO2激光沿声带表面切开黏膜，显微喉钳提起切开的黏膜边缘，在黏膜下将病灶处黏膜及其周边黏膜一并切除至黏膜固有层。术中注意保护声韧带及病变周围正常的声带黏膜。

2　结果

患者术后均未出现严重并发症。术后前3个月每个月复查喉镜,随后根据病情决定复查频率。所有患者术后随访12～36个月。病理分别为声带黏膜鳞状上皮增生，部分区域上皮伴有不同程度的不典型增生(表1)。108例(108/144, 75.0%)接受1次手术；25例(25/144, 17.4%)接受2次手术；11例(11/144，7.6%)接受3次及多次手术，其中2例(2/144，1.4%)发生癌变(1例为第4次术后第23个月活检病理证实，后行喉环状软骨上部分切除术；1例为第4次术后第10个月活检病理证实，后行全喉切除术)，目前生存情况尚可。

表1　接受不同次数手术患者的病理类型(n)

3　讨论

声带白斑的病因与发病机制迄今尚未明确，一般认为长期烟酒嗜好为本病的主要诱因[3-4]，也有学者[5-6]认为咽喉反流可能作为一种协同因素与声带白斑存在关联。表明局部的长期慢性刺激是导致声带黏膜病变的重要原因，可引起细胞异常的分化和增殖[7-8]。在本组病例中，138例男性患者均有长期吸烟或饮酒嗜好。

声带白斑病理上根据其鳞状细胞非典型增生的有无及程度分为不伴非典型增生型，伴轻度、中度和重度非典型增生型4种。Weller等[9]通过Meta分析总结了9项研究中的940例喉部不典型增生患者的资料，显示总恶变率为14.0%，平均恶变时间为5.8年。在本组病例中，总恶变率为1.4%(2/144)。这2例患者喉镜检查显示病变分别位于左声带或右声带前中2/3；且这2例患者初次手术病理均为黏膜鳞状上皮不规则增生，部分区域呈中至重度不典型增生，小区癌变可疑。均于第4次手术病理证实癌变。考虑癌变与声带白斑的范围和异型增生的程度有关[10]。本组病例癌变率较低或与随访时间较短有关。

由于目前尚无可靠的指标用于判断声带白斑的转归与预后，对于药物保守治疗无效甚至继续发展的病例，越来越多的学者认为，早期干预可阻断声带白斑发生恶变的病理学基础，使其向良性转归。声带白斑手术治疗的目的是，既要彻底清除病变以减少复发，又要尽可能保留喉部正常组织，防止喉狭窄。声带黏膜剥脱术是以往治疗声带白斑的常用手术方式。该手术虽能取得不错的疗效，但往往不能完整切除病变且术中止血困难。与之相比较，激光手术不但能取得更好的疗效，而且操作更为便捷、准确、损伤小[11]。显微喉镜下CO2激光手术以其独特的优势目前已成为治疗声带白斑的首选，并在国内外得到了普及。由于激光提供了准确、精细的手术切除和止血功能，结合显微器械的应用和稳定的操作系统，术者能在放大数倍的术野中更好地辨认病灶与正常组织的界限，准确、稳定地完成喉部手术。术中采用非接触切割方式，增大工作距离，增加了操作的无菌性。其具有炭化作用，切缘能产生10～50 μm的破坏，相当于5～10个细胞，既能保障伴有非典型增生的切缘安全，又不造成正常组织的损伤，精确性更高。复发患者可重复手术。并且CO2激光可以直接封闭直径0.5 mm以下的小血管，从而减少术中出血，利于看清术野，彻底切除病变，治愈率高[12-13]。

有文献[14]报道，将声带白斑患者随机分成2组，分别接受显微喉镜下CO2激光手术和常规手术，术后随访1～4年，2组有效率差异无统计学意义，但复发率差异有统计学意义(9.1%vs25.0%，P<0.05)。表明CO2激光是治疗声带白斑的可靠技术，其疗效显著、安全系数高，远期疗效优于常规手术。本组病例激光手术的复发率为25.0%(36/144)，治愈率为98.6%(142/144)。

CO2激光手术并发症比较少见[12-13]。主要并发症有术中、术后出血，吸入性肺炎，气管内麻醉插管燃烧，激光烧伤，喉软骨膜炎，喉狭窄等。其中气管内麻醉插管燃烧为术中的严重并发症，可造成患者迅速死亡。术时要做好防护，包括：①麻醉插管气囊中改为注水；②声门下置盐水纱条；③应用激光时不用纯氧而供空气；④不用易燃、易爆的吸入性麻醉药品，以免发生燃烧。同时，术中应注意保护前连合处的正常黏膜，以防术后发生声带粘连而影响发声和呼吸功能，甚至引起喉狭窄。对累及前连合处的病变，若术中冷冻病理检验不能证实为恶性，可采用阶段性手术治疗。先对病变严重一侧采取手术，间隔2～3个月后对另一侧手术，可有效防止术后前连合粘连[7]。手术中激光剂量的使用要掌握宁少勿多的原则，同时应尽量缩短手术时间，以减少激光热辐射。

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(本文编辑杨美琴)

Effects of transoral CO2laser microsurgery on vocal cord leukoplakia

CHENLe，ZHANGMing，ZHOULiang，WUHai-tao，CHENXiao-ling，LINYue-xin，SHAOJun，WEIChun-sheng，WANGShu-yi＊.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorresponding author： ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of CO2laser on vocal cord leukoplakia with transoral laser microsurgery (TLM).MethodsData of 144 patients with vocal cord leukoplakia treated with TLM during Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed retrospectively. All the patients were followed up for 12 to 36 months.ResultsOne hundred and eight cases after one operation and 34 cases after two or more operations showed obvious therapeutic effect without malignant change, while 2 cases had malignant changes after multiple operations.ConclusionsTLM is an effective operative method for patients with vocal cord leukolakia.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:262-263， 266)

Vocal cord; Leukoplakia; CO2laser surgery

上海市市级医院适宜技术联合开发推广应用项目(SHDC12012202)；上海市市级医院新兴前沿技术项目(SHDC12015114)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉＊病理科上海200031

周梁(Email：zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.010

2016-01-12)