儿童颈深间隙脓肿28例临床分析

浦诗磊　李晓艳



·临床研究·

儿童颈深间隙脓肿28例临床分析

浦诗磊李晓艳

目的探讨儿童颈深间隙脓肿的临床特点和治疗方法。方法回顾分析28例儿童颈深间隙脓肿的临床资料。全部病例均行相应外科处理，同时取脓液做细菌培养，并选用敏感抗生素进行抗感染治疗。随访2个月以上。结果儿童颈深间隙脓肿常见的病因为化脓性淋巴结炎、鳃源性瘘管或囊肿、咽部异物；常见致病菌为包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的葡萄球菌属、链球菌属及厌氧菌。28例脓肿首次治疗后3例复发，1例术后出现Horner综合征。结论儿童咽部异物引起的颈深间隙脓肿容易因异物史不明确对治疗及预后造成影响。鳃源性瘘管或囊肿是儿童颈深间隙脓肿发病的重要因素。脓肿引流后予及时切除可减少复发。经体表或经口切开引流不畅时，可经颈外入路行脓肿切除，治疗效果良好，具有一定的临床应用价值。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：267-269)

颈深间隙；脓肿；儿童

颈深间隙脓肿是指颈深筋膜浅层深面的深部组织感染未得到控制，由蜂窝织炎发展成脓肿，在各间隙之间可直接或间接扩散，也可引起全身性感染[1]。儿童颈深间隙淋巴组织丰富，免疫力较成人差，感染易引发脓肿。若不及时治疗或治疗不当，可出现严重并发症，甚至导致死亡。对儿童颈深间隙脓肿的诊断和治疗也有一定的特殊性。本文对2012年8月～2014年12月收治的28例颈深间隙脓肿患儿的诊治情况报告如下。

1　资料与方法

1.1资料回顾分析我科收治的28例颈深间隙脓肿患儿，男性18例、女性10例；年龄7 d～13岁；病程2～58 d。初次发生脓肿21例，反复发生脓肿7例。入院前辅助检查：白细胞绝对值为(13.6～27.8)×109/L，中性粒细胞比例为54%～78%，C反应蛋白浓度为8～72 mg/L。影像学检查：甲状腺周围间隙脓肿7例，其中左侧5例(71.4%)、右侧2例(28.6%)；下颌下间隙脓肿5例，其中左侧2例(40%)、右侧3例(60%)；颏下间隙脓肿1例；腮腺周围间隙脓肿7例，其中左侧2例(29.6%)、右侧5例(71.4%)；咽后间隙脓肿8例(伴异物2例)，其中左侧3例(37.5%)、右侧4例(50%)、双侧咽后-右侧咽旁-右侧下颌下多间隙脓肿1例(12.5%)。

1.2方法

1.2.1外科治疗所有病例均行外科处理，2例咽后间隙脓肿伴有呼吸困难，因估计切开引流后能使呼吸困难迅速缓解，未作预防性气管切开。

1)经体表切开引流。7例甲状腺周围间隙脓肿、4例下颌下间隙脓肿、1例颏下间隙脓肿、6例腮腺周围间隙脓肿，共18例采用经体表切开引流。于体表在脓肿相应部位最隆起处做切口，分离至脓腔，放出脓液后用大量H2O2、奥硝唑冲洗脓腔，放置引流皮条。术后每日以H2O2和奥硝唑冲洗脓腔。

2)经口切开引流。6例咽后间隙脓肿采用经口切开引流。婴幼儿可不用麻醉，仰卧头低足高位，直达喉镜下挑起舌根，暴露口咽及喉咽部，看清脓肿隆起部位。先穿刺吸脓减低脓腔压力，再用手术刀在穿刺点处作咽后黏膜纵向切口，血管钳沿切口进行扩张，同时吸引器经切口吸出脓腔里的脓液[2]。1例伴有异物的咽后间隙脓肿在全身麻醉气管插管下同时行异物取出。

3)穿刺抽脓。1例直径约1 cm、位于耳后的腮腺周围间隙脓肿予穿刺抽脓后加压。

4)经颈外入路脓肿切除。1例下颌下间隙脓肿、1例伴有异物的咽后间隙脓肿、1例双侧咽后-右侧咽旁-右侧下颌下多间隙脓肿采用经颈外入路脓肿切除。手术经颈外入路，沿局限包裹后的脓肿分离周围软组织，至脓肿相应间隙，彻底清除脓肿及坏死组织。

1.2.2内科治疗外科处理的同时取脓液做细菌培养。在细菌培养结果明确之前选用青霉素或第二代头孢菌素，同时加用奥硝唑联合治疗。根据脓液细菌培养结果调整抗生素的使用。及时纠正水、电解质失衡，食欲缺乏、营养不良的患儿给予支持治疗。经治疗后出院的患儿门诊随访2个月以上。

2　结果

2.1脓肿病因

1)化脓性淋巴结炎18例。脓肿发生在颈深间隙淋巴组织丰富的部位。主要症状为发热、局部肿痛、皮肤破溃流脓，脓肿位于咽后间隙可表现为拒食、吞咽困难、呼吸不畅。CT检查可见局部脓肿形成，伴周围淋巴结肿大。本组病例中未见牙源性感染等非淋巴结炎症所致的脓肿。

2)鳃源性瘘管或囊肿8例。7例甲状腺周围脓肿中5例为鳃源性肿块，7例腮腺周围脓肿中3例为鳃源性肿块。5例左甲状腺周围间隙脓肿门诊随访复查CT提示4例为第三鳃裂来源肿块，入院前反复发作的4例甲状腺周围间隙脓肿均在此列，其中3例在纤维喉镜下见左梨状窝瘘口。2例右甲状腺周围间隙脓肿复查提示1例为第三鳃裂瘘管，在纤维喉镜下亦见右梨状窝瘘口；2例左侧腮腺周围间隙脓肿病例被证实为第一鳃裂来源肿块，其中1例在左外耳道内见外瘘口；1例右侧腮腺周围间隙脓肿病例为第一鳃裂瘘管。

3)咽部异物2例。咽后脓肿为咽部异物，异物史不明确。影像学检查分别见咽后椭圆形、条索状异物影，取出物为枣核及鱼刺。

2.2致病菌28例颈深间隙脓肿中阳性结果11例(39.3%)，其中葡萄球菌属6例(21.4%)、链球菌属3例(10.7%)，脓培养阴性17例(60.7%)。

2.3预后28例脓肿首次治疗后3例复发，再次针对病因治疗后门诊随访2个月未见复发；1例伴有异物的咽后脓肿在全身麻醉气管插管下行颈外入路咽后脓肿切除+异物取出手术，术中顺利切除脓肿，取出异物为鱼刺，术后患儿出现Horner综合征。

3　讨论

颈深间隙内含有疏松结缔组织，血管组织丰富，咽喉部感染、牙源性感染、颈部淋巴结炎等得不到及时控制会造成颈深间隙感染[3]，由蜂窝织炎发展成脓肿，脓肿在各间隙之间可直接或间接扩散，感染的坏死物吸收也可引起全身中毒症状。儿童颈深间隙脓肿的病因较成人有其特殊性：其一，喂养或看护不当导致的咽部异物，因症状不明显或家长疏忽而延误治疗，直至形成局部脓肿甚至出现全身感染症状才被发现。本组病例中伴有异物的2例咽后间隙脓肿患儿即是如此，以至于临床处理延误以及预后不良。在治疗过程中，因鱼刺引起的咽后间隙脓肿范围广、周围组织坏死、异物埋藏于颈深部，行颈外入路脓肿切除及异物取出术时损伤交感神经，术后出现Horner综合征。其二，鳃源性囊肿及瘘管是先天性疾病，是胚胎发育期鳃沟没有完全消失而形成的囊肿或瘘管，发病率较低，临床上较易误诊、漏诊。其中第三鳃裂瘘管或囊肿多见于左侧，右侧罕见，但不能除外。右颈部甲状腺周围间隙无明显诱因的脓肿也应行CT及纤维喉镜检查排除第三鳃裂瘘管或囊肿的可能。对于鳃源性瘘管或囊肿引起的颈深间隙脓肿，控制感染后完整切除囊肿或瘘管可以使复发率降到最低[4]。本组病例中7例腮腺周围间隙脓肿中3例为第一鳃裂瘘管或囊肿，7例甲状腺周围间隙脓肿中5例为第三鳃裂瘘管或囊肿(1例为右侧)。鳃源性瘘管或囊肿感染所致的脓肿与腮腺/甲状腺关系密切，因其位置比较表浅，经体表切开引流、每日换药冲洗脓腔，伤口可逐渐愈合。但若不进一步切除瘘管或囊肿，极易复发。本组病例中有4例反复发生的甲状腺周围间隙脓肿，入院前曾于外院门诊多次切开引流但无后续处理，仍复发。我科予切开引流控制感染后，经CT及纤维喉镜检查均证实为第三鳃裂瘘管。再次入院经手术切除瘘管，术后随访3个月，未见复发。

本组病例未见牙源性感染等非淋巴结炎症所致的脓肿，除外鳃源性瘘管或囊肿、咽部异物。化脓性颈淋巴结炎为儿童颈深间隙脓肿的主要病因。根据病史、症状、体征及影像学检查，诊断颈深间隙脓肿一般不困难。治疗原则是控制感染和切开引流，同时给予全身支持治疗。本组28例患儿均行脓液培养，阳性11例(39.3%)，致病菌多为葡萄球菌属及链球菌属，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，给予敏感抗生素治疗后效果良好；另有17例(60.7%)脓液培养为阴性的患儿，多数为入院前病程较长、在门诊已长期使用抗生素。对于脓液培养阴性的病例，继续用青霉素或第二代头孢菌素加奥硝唑治疗，效果良好。尽管未有针对性地行厌氧菌脓液培养，该结果仍然可以提示颈深间隙脓肿可能与厌氧菌感染有密切关系。

在应用有效抗生素的同时，一旦确定脓肿形成，及时引流是治疗的关键[1]。针对脓肿位置及范围的不同，可采用不同的切开引流径路。

1)体表切开引流操作简便，可作为最常用的引流方法。本组病例中7例甲状腺周围间隙脓肿、4例下颌下间隙脓肿、1例颏下间隙脓肿、6例腮腺周围间隙脓肿，共18例采用经体表切开引流。

2)如脓肿表浅且局限，也可尝试穿刺抽脓引流方法。本组中有1例直径约为1 cm的耳后脓肿予以穿刺抽脓后加压，效果良好。

3)一般单纯的咽后间隙脓肿可经口行咽后脓肿切开引流术，位于咽后位置较表浅的异物可同时取出。经体表或经口切开引流径路无法通畅引流或清除异物的，可考虑经颈外径路脓肿切除。

4)研究表明，咽后间隙可与咽旁间隙交通[5]，故咽后间隙脓肿常波及咽旁间隙形成咽旁脓肿，并可向周围蔓延。同时，咽后脓肿也可突破中线蔓延到对侧[6]。本组病例中的典型病例为双侧咽后-右侧咽旁-右侧下颌下多间隙脓肿。患儿女性，1岁3个月。入院1周前发现右颈部下颌下出现红色肿物，约2 cm×3 cm，无发热；3 d后肿物增大，约3 cm×5 cm；自行破溃，可见脓性分泌物排出。门诊予抗炎治疗后症状无改善。血常规，示白细胞绝对值为12.66×109/L，中性粒细胞比例为55%，C反应蛋白绝对值为8 mg/L；颈部CT扫描：两侧咽后间隙及右侧咽旁间隙大片低密度影，增强扫描后环状强化，考虑感染性病变，脓肿形成。收入院后先予下颌下切开引流，先后予第二代、三代头孢菌素加奥硝唑抗感染治疗，每日换药，总病程33 d。患儿下颌下创口形成瘘管，仍有流脓。脓液培养未发现病原菌。该病例全身抗感染、体外切开引流换药治疗效果差，经抗感染治疗后的脓肿局限包裹形成瘘管，但无法完全清除。后行经下颌下颈外入路咽后脓肿切除术。手术沿右侧颈部瘢痕周围做梭形切口，沿瘘管组织分离周围软组织，切除周围瘢痕组织；追踪瘘管组织至咽旁间隙，摘除瘘管，彻底清除脓肿及坏死组织。术后无不良反应，随访3个月无复发。

综上所述，儿童咽部异物引起的颈深间隙脓肿易因异物史不明确对治疗及预后造成影响。鳃源性瘘管或囊肿是儿童颈深间隙脓肿发病的重要因素。脓肿引流后予及时切除可减少复发。经体表或经口切开引流不畅时，可经颈外入路行脓肿切除，治疗效果良好，具有一定的临床应用价值。

[1]古庆家,李静娴,樊建刚,等.颈深部感染临床分析及相关因素探讨[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(3):150-152.

[2]杨东辉,梁敏志,谭向杲.咽后脓肿临床治疗分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(10):548-550.

[3]Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 11 (11):1051-1054.

[4]Garrel R, Jouzdani E, Gardiner Q, et al. Fourth branchial pouch sinus: from diagnosis to treatment[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 134(1):157-163.

[5]Lindner HH. The anatomy of the fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig’s) that have progressed into adjacent fascial spaces[J]. Ann Surg, 1986,204(6):705-714.

[6]零兴勤.颈深筋膜多间隙脓肿11例分析[J].实用医学杂志, 2011, 27(8): 1511-1512.

(本文编辑杨美琴)

Clinical analysis of 28 cases with pediatric deep cervical fascial space abscess

PUShi-lei,LIXiao-yan.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeck,ShanghaiChildren’sHospital,Shanghai200062,ChinaCorresponding author： LI Xiao-yan,Email:chhshent@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment of pediatric deep cervical fascial space abscess.MethodsClinical data of 28 cases of pediatric deep cervical fascial space abscess were analyzed retrospectively. All the patients underwent proper surgery and were treated with antibiotics according to the results of antimicrobial susceptibility test. All the patients were followed up for at least 2 months.ResultsThe most common pathogenesis of pediatric deep cervical fascial space abscess included suppurative lymphadenitis, branchial fistula or branchial cleft cyst, and pharyngeal foreign body.Streptococcusincluding MRSA,Staphylococcusandanaerobiawere the most common pathogenic bacteria. Relapse occurred in 3 patients after the first treatment and 1 case complicated with Horner syndrome postoperatively.ConclusionsIn children, uncertainty of pharyngeal foreign bodies may have negative effect on the treatment and prognosis of deep cervical fascial space abscess. Branchial fistula or cleft cysts were the important factors of pediatric deep cervical fascial space abscess and the resection of them in time after drainaging could reduce the relapse. External cervical surgical approach could be performed when surface drainage or oropharynx surgical approach was ineffective.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:267-269)

Deep cervical fascial space; Abscess; Child

上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科上海200062

李晓艳(Email：chhshent@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.012

2015-09-16)