慢性阻塞性肺疾病合并支气管软化症的临床分析

周鹏程　夏前明　李雪莲　余薇　刘自军　陈科伶



慢性阻塞性肺疾病合并支气管软化症的临床分析

周鹏程1夏前明1李雪莲1余薇2刘自军1陈科伶1

610072 成都中医药大学附属医院呼吸科1

唐文君1王武军1蒲蓉1黄青松1

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；气管支气管软化症；诊治探讨

随着科技进步和慢性病管理水平的提高，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)治疗效果与COPD患者生存质量都得到明显提高。当前COPD患者生存期明显延长，共患疾病也逐渐增多，并开始受到重视[1]。COPD合并支气管软化，国内鲜有报告。现将我们收治的COPD合并支气管软化症10例患者的临床特点总结如下，旨在引起大家重视，进一步提高对COPD的防治管理水平。

资料与方法

一、一般资料

本组10例均系2014年9月至2015年8月入住我科的COPD患者，经纤支镜和/或动态呼吸相CT确诊为支气管软化症，并排除复发性多软骨炎。其中男性8例，女性2例，男女比4︰1。年龄63～83岁，中位年龄75岁。有吸烟史6例，除1例15年外，其余5例均在40年以上。2例为农村患者，常年接触生物燃料，2例否认吸烟及粉尘接触史。3例生活在藏区高原。COPD GOLD分级，轻度2例，中度2例，重度6例。共患疾病或病理状态：因患者同时有多种共患疾病或病理状态，结果总例数大于10例。呼吸衰竭6例，心力衰竭2例，肺心病6例，支气管扩张2例，小细胞肺癌并阻塞性肺炎1例，右肺上叶乳头状腺瘤1例，右下肢深静脉血栓1例，肺结核1例，肺纤维化1例，营养不良4例。

二、治疗方法

10例支气管软化症患者均接受呼吸操/缩唇呼吸训练，常规给予噻托溴铵18 μg/1次吸入qd及孟鲁斯特10 mg 口服Qd。5例中度软化症患者加睡眠期无创呼吸机治疗(CPAP或BIPAP模式)；1例重度软化症行左、右支气管支架置入，另外1例重度支气管软化症患者拒绝支气管支架置入治疗。

三、支气管软化症诊断标准

1. 纤支镜诊断标准[2]：纤支气镜检查时气道内腔面积呼气时减少>50%认为存在气道软化症。

2. 多排螺旋CT(MDCT)诊断标准[3]：①在动态呼气CT影像上气道塌陷最明显处内壁计算气道横断面面积 (以mm2为单位)； ②应用同样的方法计算出吸气末同一水平的气道内腔的横断面面积；③计算气道内腔的塌陷百分比：吸气末横断面面积减去动态呼气相横断面面积后，再除以吸气末横断面面积后乘100。如果动态呼气相气道内腔的塌陷百分比≥50%就认为存在气道软化。

四、软化症程度判断标准

根据呼气时气道内径塌陷程度分为[4]：轻度(50%～75%)、中度(75%～90%)、重度(>90%)

结　　果

一、临床表现

所有患者均有慢性咳嗽咯痰、呼吸困难、反复发生肺部感染，重度软化症患者表现为严重剧烈咳嗽，有时呈犬吠样咳嗽，咯痰困难，常伴有凌晨憋醒、打鼾、端坐呼吸及窒息感，常规解痉平喘药物不能有效缓解症状。

10例支气管软化症患者中，重度3例，中度5例，轻度2例。气道软化部位：左、右主支气管6例，右主支气管1例，右肺中间段1例，左右主支气管及右肺中间段1例，左主支气管合并右肺中间段1例。软化症形态：10例患者气道软化镜下表现为气道软弱，呼气时凸向管腔呈新月形样，类似“皱眉征”。血钙2.03～2.54 mmol/L：7例正常，3例偏低。血气分析：1例未查pH正常2例，4例大于7.45，3例小于7.35；PaCO2：2例正常，5例升高，2例降低。 PaO2：1例正常，6例降低，2例明显升高(吸氧状态)。

肺功能：FEV1/FVC：10例(56.10±9.30)小于70%；FEV1：(1.20±0.40)L/s ；RV/TLC：10例(51.70±6.56)大于35%；DLCO%：2例大于80%，8例(65.50±9.89)小于80%；

诊断方法：纤支镜检查10例，动态呼气相CT检查3例。

二、随访

1例合并小细胞肺癌中度软化症患者病情急剧恶化，自动出院失访。1例重度软化症患者支架置入后症状、生活质量及肺功能明显改善。1例重度软化症患者1年内急性加重住院治疗3次。2例轻度，1例重度和4例中度软化症患者病情平稳，继续随访。

讨　　论

成人继发性气管支气管软化症由于病因多样而容易误诊漏诊。主要与甲状腺肿块、肺癌、纵膈肿瘤、气管插管等长期压迫气管支气管黏膜，导致气道软骨环缺血坏死，或与复发性多软骨炎、COPD、支气管结核等导致的气道软骨长期炎症性损伤有关。由于呼气时胸内压增高，而气管、支气管软骨及膜部组组软弱不能维持正常结构，导致气道塌陷或闭塞，从而引发一系列症状、体征及病理损害。

近年来，随着对COPD合并气道软化症的认识不断加深及CT的广泛运用，国外对于COPD合并气道软化症的重视明显提高。Ernst等[5]推测COPD中气管支气管软化症检出率高达50%。Heussel等[6]运用核磁共振研究23例COPD患者气道管腔面积呼吸时相变化，结果16例诊断为气管上段软化症，检出率69%。Loring 等[7]经纤支镜检查80例COPD患者，其中32例确诊为气管或支气管软化症。Sverzellati 等[8]运用MDCT扫描动态呼气时气道内径变化，按照呼气时气道内径减少≥50%作为诊断标准，结果71例COPD患者中，38例诊断为气道软化症(53%)。Lee等[2]运用动态呼吸相CT扫描20例COPD患者气道面积改变，11例诊断为气道软化症，认为COPD是气道软化症最常见的危险因素。本研究仅一个中心1年时间，就收治10例COPD合并支气管软化患者，可见COPD合并气道软化症并非罕见。国内对支气管软化症鲜有报告，可能其症状与COPD重叠，无支气管软化特异的临床表现有关[5,9-10]，COPD患者仅行吸气相的常规肺部影像学检查，不易发现呼气相的影像学改变，因而存在相当高的漏诊率。

支气管软化诊断需借助特殊要求的影像学或纤支镜检查，其中纤支镜检查是诊断的金标准。近年来64排或320排螺旋CT具备纤支镜检查相似的精确性，因其无创性，低辐射性，尤其适合老年人或软化症患者气道成形术前及术后复查，受到广泛重视。就我们实践而言，影像学检查需要患者配合，由于肺功能差，患者呼吸配合受限，除非进行摄像，否则较难获取满意影像学结果。因而，本组10例患者均为纤支镜检查确定诊断，仅3例进行动态胸部影像学检查。

继发性支气管软化的原因很多，特别要与复发性多软骨炎鉴别。后者系自身免疫性疾病，发病年龄相对较轻，有多软骨受损的临床表现，并存在自身免疫的实验室证据，一般鉴别不难。必须首先确定继发性支气管软化的可能病因，才能正确地制定有效的治疗管理方案。排除复发性多软骨炎，对COPD合并支气管软化的治疗具有重要意义，否则，误治的后果极其严重。

本组患者多为70岁以上老人，普遍存在骨质疏松。根据GOLD指南，COPD患者稳定期的长期管理，一般推荐吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂。对于合并支气管软化症的COPD患者，吸入激素是否存在加重支气管软化的潜在风险，尚无长期观察研究。因而，本组患者主要采用噻托溴铵吸入加孟鲁司特钠口服，旨在规避激素致骨质疏松的潜在影响。该治疗措施是否合理，能否控制COPD的慢性炎症，尚需要继续长期观察。

本研究除继续治疗COPD外，对于支气管软化，根据患者病情严重程度及患者意愿，分别采用缩唇呼吸、无创机械通气及支气管支架置入治疗。近期结果显示，重度支气管软化采用支气管支架置入，具有显著的疗效。对于一般良性气管狭窄，由于生存期长，支架置入时间长，可产生移位、切割气管及支架断裂等一系列副作用，多不主张置入永久气管支架。而高龄COPD合并支气管软化患者，生存时间有限，长期存在的排痰障碍、缺氧严重威胁患者的生命，我们的实践显示还是以置入支气管支架为好。

本组病例系回顾性研究，骨质疏松等老龄化的相关指标未作观察，药物及其他治疗管理方案均为症状驱动和一般病理机制的假设。对于COPD合并支气管软化的病理机制、诊断、治疗、管理等诸多方面，都需要进一步深入研究。

参考文献

1The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015[Z]. Available from: http://www.goldcopd.org/.

2Lee KS, Sun MR, Ernst A, et al. Comparison of dynamic expiratory CT with bronchoscopy for diagnosing airway malacia:a pilot evaluation[J]. Chest, 2007, 131(3): 758-764.

3Lee EY, Litmanovich D, Boiselle PM, et al. Multidetector CT evaluation of tracheobronchomalacia[J]． Radiol Clin North Am，2009，47( 2) :261-269．

4Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia:dynamic airway evaluation with multidetector CT[J]. AJR Am J Roentgenol, 2001, 176(1): 205-210.

5Ernst A, Odell DD, Michaud G, et al. Central airway stabilization for tracheobronchomalacia improves quality of life in patients with COPD[J]. Chest, 2011, (140)5: 1162-1168.

6Heussel CP, Ley S, Biedermann A, et al. Respiratory lumenal change of the pharynx and trachea in normal subjects and COPD Patients:assessment by cine-MRI[J]. Eur Radiol, 2004, 14(12): 2188-2197.

7Loring SH, O′donnell CR, Feller Kopman DJ, et al. Central airway mechanics and flow limitation in acquired tracheobronchomalacia[J]. Chest, 2007, 131(4): 1118-1124.

8Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, et al. Airway malacia in chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, morphology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening[J]. Eur Radiol, 2009, 19(7): 1669-1678.

9Jokinen K, Palva T, Sutinen S. Acquired tracheobronchomalacia[J].

Ann Clin Res, 1977, 9(2): 52-57.

10赵会泽, 于冰, 汪建新. 气管支气管软化症2例[J]. 临床荟萃,1994, 9(8): 381-382.

(本文编辑：王亚南)

周鹏程，夏前明，李雪莲，等. 慢性阻塞性肺疾病合并支气管软化症10例的临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(3)： 320-321.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.023

通讯作者：夏前明，Email: 1871928166@qq.com

中图法分类号：

文献标识码：B

(收稿日期：2015-08-06)

610072 成都中医药大学附属医院/临床医学院2