快速康复外科理念下单孔胸腔镜肺癌根治术的护理

童雅萍　谢玲女　沈祝苹　谢伟群

快速康复外科理念下单孔胸腔镜肺癌根治术的护理

童雅萍谢玲女沈祝苹谢伟群

目的 探讨肺癌患者采用快速康复外科（FTS）流程结合单操作孔胸腔镜治疗模式的护理经验。方法 对49例肺癌患者实施术前有效的宣教与访视，强化呼吸功能锻炼，术前不常规禁饮，术中的控温、控制补液及微创手术的配合，术后尽早进食、尽早拔管、有效镇痛及早期下床活动等一系列FTS流程的护理。结果 术中出血量平均（70.2±26.3）ml，术后胸管留置时间平均（2.0±0.9）d，术后下床时间平均（20.5±3.2）h，术后住院时间平均（3.9±0.3）d，肺漏气2例，肺不张1例，胸腔积液再置管2例，经积极对症治疗及精心护理，49例患者均康复出院。结论 采用FTS流程结合单操作孔胸腔镜治疗模式护理，做到科学搭配、紧密配合、有效落实，有利于缩短住院时间，加快肺癌患者术后康复。

快速康复外科 肺癌 单操作孔 胸腔镜 护理

快速康复外科（FTS）指采用具有循证医学证据的一系列围手术期处理措施，目的是阻断或减少手术创伤对机体造成的应激反应，促进患者术后尽快康复［1］。目前，在欧美国家FTS广泛使用，逐渐成为临床外科的新法则［2］。近年来随着微创手术技术的快速发展，单操作孔胸腔镜（UVATS）手术治疗早期肺癌逐渐成为倍受关注的新焦点，据报道［3-4］，单操作孔VATS在减少手术创伤，促进术后恢复、缓解术后疼痛及胸壁感觉异常等方面体现出积极的价值。为尽量加快肺癌手术患者的术后恢复，本院对49例肺癌患者采用FTS流程结合单操作孔胸腔镜治疗模式，取得了良好的效果，现将护理总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2015年6月至11月在本院行单操作孔胸腔镜肺癌根治术患者共49例，男29例，女20例；年龄42～78岁，平均年龄60岁。病理分期：Ⅰa 12例，Ⅰb 19例，Ⅱa 11例，Ⅱb 7例，均单发，左上肺癌15例，左下肺癌10例，右上肺癌13例，右中下肺癌4例，右下肺癌7例。

1.2手术方法 采用静吸复合麻醉+封堵支气管纤支镜引导，健侧单肺通气。取健侧卧位，根据病变部位一般取4，5肋间腋前线与腋中线间做3cm切口，逐层进胸，置入操作器械，探查叶间裂、胸膜有无粘连、有无结节、有无胸腔积液等。探查肿块大小位置、逐层分离解剖肺动静脉及支气管等，以一次性腔内切割闭合器处理，移除标本于取物袋内取出送检。进一步清扫纵隔、隆突下、肺门淋巴结，彻底止血，冲洗胸腔、膨肺、水试验支气管残端无漏气，置胸管一根（本院采用的是管径较细的一次性胃管代替胸管），缝合切口。

2　FTS流程护理

2.1术前护理 （1）术前有效宣教及访视：经主管医生评估后进入FTS处理治疗程序，接受专门的咨询服务，与患者及家属充分沟通，通过宣传手册、康复手册、宣传报以及结合视频等多种方式讲解有关FTS流程相关事项，术前1d安排麻醉师及手术室护士至床边访视，将手术和麻醉过程的相关事项对患者进行宣教，消除顾虑与恐惧心理。（2）术前呼吸功能评估与锻炼：①进行心肺功能测定及血气分析，根据肺功能报告结果，对于存在轻度或轻度以上肺限制通气的患者，予术前药物吸入性布地奈德混悬液普米克令舒1mg+盐酸氨溴索15mg，用生理盐水稀释成6～8ml雾化吸入，2次/d，15～20min/次。②制定呼吸功能锻炼计划，包括：呼吸训练三球仪吸气法、腹式呼吸法、缩唇呼吸法、咳嗽排痰训练。通常为手术前1 周开始进行［5］。（3）优化身体状况及术前准备：术前营养评估，加强营养，优化患者身体状况。术前晚不常规肠道准备，术前禁食6h，禁水2h，在手术前2h予5%葡萄糖 250～ 500ml一次性口服，糖尿病患者同时予降糖药，一般不输液，减少术前体内液体负荷。

2.2术中麻醉及护理配合 手术医生准时进入手术室，以缩短麻醉后开始手术等待的时间，术者与麻醉师取得沟通，控制麻醉药量，缩短术毕复苏时间，手术采用纤维支气管镜引导的静吸复合麻醉，健侧单肺通气，术中注意控制气道压力及时吸痰，保持气道畅通，避免低氧血症；巡回护士与器械护士紧密配合胸腔镜手术，体位管理环节是单孔胸腔镜肺癌手术的成功关键之一，术中须妥善安放和保护患者肢体，摆放体位时必须确定病变部位，充分垫高胸部，使胸廓伸展自然；观察双上肢外展的角度及血运情况1次/30min，定时触摸健侧足背动脉的搏动，注意观察有无神经损伤和双上肢循环障碍，以防挡板移位压迫股静脉致下肢肿胀，改变体位时需与术者沟通后才变换。术中注意室内温度适宜，输液与冲洗液均使用保温箱内液体，保持患者体温≥36.0℃，在保证不影响手术质量的前提下，尽量减少翻动，挤压肺；优化体液平衡，术中控制输液速度，24h总量＜1500ml，维持血液动力学稳定。

2.3术后管理 （1）缩短禁食时间：患者麻醉反应结束，一般2～4h后即开始少量饮水，无明显恶心呛咳后予高维生素、优质蛋白、高热量半流质饮食，少量多餐，观察有无恶心腹胀不适，予自制的中药大黄在天枢、神阙穴位贴敷持续4～6h，1次/d，连续3d，以减少腹胀，促进胃肠蠕动。根据生命体征、胸管内引流量及结合中心静脉压的监测情况，控制静脉补液量1000～1500ml/d。（2）尽早拔除尿管：术后24h拔除尿管，除男性伴有前列腺增生患者，可根据患者情况适当延长拔管时间。（3）加强呼吸道管理：患者回病房后，以3～4L/min氧流量吸氧，维持血氧饱和度＞95%，予雾化治疗和化痰治疗，药物为吸入用的异丙托溴安（爱全乐）500u和吸入用布地奈德普米克令舒2mg，3次/d，15～20min/次，同时静脉滴注化痰药物盐酸氨溴索注射液60mg/次，2次/d，雾化吸入后对患者进行有效肺部扣击，指导其咳嗽排痰，鼓励患者经常翻身变换体位，以保持呼吸道通畅，促进痰液咳出及利于肺的复张，痰液粘稠不易咳者予持续气道湿化，必要时采用纤支镜吸痰。（4）有效镇痛：术后采用多模式镇痛［静脉自控镇痛模式（PCIA）+非甾体NSAIDS类药物辅助止痛］，麻醉镇痛泵药物主要为地佐辛20mg + 舒芬太尼150μg。（5）胸管管理：术后24h床边胸片检查，必要时尽早调整胸管位置，定时挤压，观察水封瓶水柱波动情况及引流液颜色和量，保持胸腔闭式引流系统的固定和通畅，若引流量＞100ml/h，或者持续3h引流液＞150ml/h，且颜色鲜红，应及时汇报医生处理。目前拔管指征并无统一标准，能否早期拔管主要取决于肺复张、胸腔积液量及有无感染合并漏气。本组采用管腔较细一次性胃管代替胸管，患者术后胸管引流液＜300ml/ d，无漏气且肺复张良好，予拔除胸管。本组2例拔管后复查胸片，显示中等量包裹性胸腔积液，伴有低热，予重置胸管（采用一次性艾贝尔中心静脉导管）接引流袋开放引流，分别一次引出600ml、720ml淡血性液，观察12h无明显引出液后拔管。（6）早期活动：患者麻醉苏醒，生命体征稳定后取30°～45°半卧位休息。术后24h内以床上翻身、四肢伸屈活动为主，协助坐起深呼吸及有效咳嗽等锻炼，并采用气压泵进行气压治疗，1次/d，10～20min/次，预防肺栓塞；术后第1天生命体征稳定的情况下，鼓励床边活动，可自行如厕，若拔除胸管后根据患者自身活动耐受力适当增加活动量，循序渐进，建议下床活动时间为4～6h，有利于减少因卧床导致的肺栓塞等肺部并发症的风险。（7）并发症的观察及护理：术后24h内严密心电监护，注意观察肺部体征及胸管引流情况。胸腔镜术后容易出现肺漏气、支气管胸瘘、肺不张和感染、出血等并发症。

3　结果

本组患者共49例，经过医生、麻醉师、护士在术前、术中及术后的紧密配合和精心治疗，所有患者顺利完成手术。术中出血量平均（70.2±26.3）ml，术后胸管留置时间平均（2.0±0.9）d，术后下床时间平均（20.5±3.2）h，术后住院时间平均（3.9±0.3）d，术后出现肺漏气2例，肺不张1例，胸腔积液再置管2例，经积极对症治疗及精心护理后，49例患者均康复出院。

4　结论

FTS又称为术后促进康复的程序，将麻醉、医疗、护理等围手术期各种具有循证医学证据的措施进行整合与优化，充分调动患者的积极性，降低手术创伤应激，减少住院时间及费用，达到快速康复目的［6］。微创手术是FTS理念的基石，单孔VATS微创手术可减少患者的创伤，而FTS流程能促进患者的恢复，两者的结合，使患者最大化受益。采用“有效宣教”、“有效镇痛”、“早期拔管”、“早期活动”等一系列FTS的流程，其要求麻醉、手术以及护理的每一个细节需紧密配合、科学搭配、有效落实，在实践中不断总结护理经验，优化完善FTS在肺癌手术中的应用流程，同时患者与医护之间保持良好的沟通，FTS成功的关键是争取得到患者积极的配合。

综上所述，对早期肺癌患者采用单操作孔胸腔镜微创手术及一系列快速康复流程护理模式有效缩短了术后拔管时间，降低术后肺部并发症发生率，减少术后住院天数，减轻患者的损伤程度及术后疼痛，追求既“微创”又“美观”，提高了患者的满意度，值得在临床推广应用。

［1］Gouvas N，Tan E，Windsor A，et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery：a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis，2009， 24（10）：1119-1131.

［2］Hansent SK，Rau MH，Johansen HK，et al. Evolution and diversification of Pseudomonas aeruginosa in the paranasal sinuses of cystic fibrosis children have implications for chronic lung infection. ISME J，2012，6（1）：31-45.

［3］Gonzalez-Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，et al. Singleport video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，3（5）：539-541.

［4］曹庆东，高雪峰，李晓剑，等.单孔胸腔镜手术的临床应用.中华胸心血管外科杂志，2011，27（9）：546-548.

［5］曹延平，曹延哲，闫利霞.胸腔镜下治疗肺癌的护理体会.中国实用医药，2012，7（3）：234-235.

［6］Chestovich PJ，Lin AY，Yoo J. Fast-track pathways in colorectal surgery. Sur Clin North Am，2013，93（1）：21-32.

Objective To investigate the nursing of lung cancer patients who undergo fast-track surgery（FTS）process combined with single-incision thoracoscopic surgery. Methods 49 patients of lung cancer were educated，respiratory trained and not prohibited to drink preoperatively. The temperature and fl uid infusion were controlled during operation，and patients were encouraged to eat and walk off-bed. The drainage tubes were removed early，and analgesic therapy were effectively performed. Results The average bleeding was 70.2±26.3 mL during operation；The average drainage tubes remove time was 2.0±0.9 days，average off-bed time was 20.5±3.2 hours，and average hospital-stay was 3.9±0.3 days. Two patients had pulmonary air leakage，one patient had pulmonary atelectasis，and two patients had pleural effusion and underwent chest drainage. All 49 patients had a favorable recovery. Conclusions FTS process combined with single-incision thoracoscopic surgery is advantageous to the postoperative recovery for lung cancer patients.

Fast-track surgery Lung cancer Single-incision Thoracoscopic Nursing

310022 浙江省肿瘤医院