鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术治疗分析

张蓥

鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术治疗分析

张蓥

目的 探讨鼻内镜下行鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的方法和疗效。方法 回顾性分析28例鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜下切除患者的术前病情评估、治疗和术后随访资料。结果 随访3个月～5年，28例患者20例痊愈，8例复发，其中III期3例，II期1例，I期3例，恶变1例。结论 根据病变范围选择合适的手术方式，对于I期、II期经鼻内镜手术，III期鼻内镜联合柯陆径路，切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤效果较好。IV期宜采用鼻腔侧切或面中部掀翻术。

乳头状瘤 内翻性 鼻内镜术 鼻腔鼻窦肿瘤

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤组织学上属于良性肿瘤，占鼻部肿瘤的0.4%～4.7%［1］，2010年9月至2015 年11月，本科应用鼻内镜治疗该病28例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 完成鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术28例中男17例，女11例；年龄23～68岁，平均年龄41.5岁。均为单侧发病。其中6例有1次前期经鼻手术史。2例曾有两次鼻内手术史。按照Krouse［2］鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期标准，对本组患者进行分期，Ⅰ期5例：肿瘤局限于鼻腔。Ⅱ期14例：肿瘤局限于窦口鼻道复合体、筛窦和（或）上颌窦的内壁。Ⅲ期8例：肿瘤侵犯上颌窦的底壁、外壁、上壁或后壁，或侵及蝶窦和（或）额窦。Ⅳ期1例：肿瘤侵犯鼻/鼻窦外，或有恶变。28例患者均经术后病理检查证实，17例为单纯鼻内翻性乳头状瘤，9例为鼻息肉合并鼻内翻性乳头状瘤，有手术史2例，均为鼻息肉合并鼻内翻性乳头状瘤，行鼻内镜手术后上颌窦病变复发。1例为NIP恶变。所有患者术前常规行鼻内窥镜检查和螺旋CT检查，9例术前未经组织病理学确诊。

1.2 手术方法 18例采用局部麻醉，10例采用经口插管全身麻醉。28例中8例联合柯陆径路鼻内镜下手术治疗，19例采用鼻内镜下直接手术。恶变1例为病理报告后即第2次手术行鼻侧切开联合鼻内镜术。用1%利多卡因15ml加1∶1000盐酸肾上腺素3ml溶液浸湿纱条分2次行鼻腔黏膜表面麻醉，再加含1∶1000盐酸肾上腺素1%利多卡因做相应的黏膜浸润和神经阻滞麻醉。应用Sony显像系统、Wolf鼻内窥镜配套手术器械及单极、双极电凝、Dele多媒体图像采集系统及手术吸切动力系统进行操作用快速吸切器切除鼻腔病变，根据病变范围切除钩突、开放筛窦、蝶窦、额窦口及上颌窦口，切除肿瘤及其根基部黏骨膜，使局部轮廓化。侵及上颌窦者病变或同时累及下鼻甲，按柯陆径路，并行下鼻道开窗，酌情行上颌窦内侧壁切除术。在鼻内窥镜下切除上颌窦筛窦瘤体，肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除肿瘤基部黏骨膜，切除基底部安全边缘≥0.5cm范围黏膜，再行边缘电凝烧灼。常规缝合上唇唇龈沟切口，高膨胀止血海绵填塞鼻腔，部分出血多者予以凡士林纱条填塞。术后2～3d抽出鼻腔膨胀海绵，并予抗生素和激素治疗1周。

2 结果

本组28例，术后随访3个月～5年，第1、2周1 次/周，后为1次/3周、1次/1个月、1次/3个月，1 次/6个月、1次/年、1次/2年复诊。28例中有8例复发，其中3例（11%）术后发现鼻腔局部出现瘤样组织，鼻内镜下取出病变组织做病理切片证实为局部复发，予以内镜下取出加微波热凝。另外4例中Ⅲ期3例，Ⅱ期1例，为上颌窦内复发，均再次全麻下行鼻内镜联合柯陆径路，术后随诊2年均未再发，1例术后行放射治疗，治愈率71.4%。均无手术意外发生。术中失血约50～600ml。

3 讨论

内翻性乳头状瘤是真性上皮肿瘤，局部侵袭性生长，常破坏肿瘤周边的骨质，甚至波及眼眶及颅内，外观似息肉，呈弥漫性生长，多生长于鼻腔外侧壁及鼻窦。肿瘤组织内可为典型良性病变、非典型增生和浸润性癌灶。传统手术以鼻腔侧切及面中部掀翻术，但存在创伤大、术中出血多，面部瘢痕遗留造成毁容，深部病变不易查找，术后恢复时间长，不能彻底解决术后复发的问题。与传统鼻外进路相比，鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术有以下优点：（1）视野清晰，具备图像放大功能，可以准确、彻底地切除肿瘤，复发率低，且损伤小。（2）避免了面部切口和瘢痕，不影响术后患者的容貌，术后并发症少，恢复快。（3）操作范围小，出血少，能最大限度地保护鼻腔、鼻窦的正常黏膜、结构。（4）术后随访直观、容易，对术腔可以及时、有效地清理或发现早期复发病例［3～5］。

手术适应证的选择：按Krouse分期法，进行临床分期，选择相应的术式，进行规范化鼻内镜手术，以达到最佳疗效。Krouse Ⅰ、Ⅱ期可进行单纯的鼻内镜下手术，KrouseⅢ期可进行鼻内镜联合柯陆进路，对于NIP KrouseⅣ期，即肿瘤侵及鼻和鼻窦以外结构或者恶变的病例，选择传统的鼻侧切开径路或面中部掀翻径路。

麻醉的选择：Ⅲ、Ⅳ期患者病变范围广，一般手术时间长，出血较多，选择全麻；另外对有出血倾向、心律失常，糖尿病患者等全身情况欠佳或极端恐惧手术的患者，应选择全身麻醉。而对于Ⅰ、Ⅱ期手术时间短、病变范围不大的病例多选择局部麻醉。本组病例有10例选择全身麻醉。

术前检查：术前收敛鼻腔后鼻内镜下检查并结合螺旋CT影像检查，有助于了解肿瘤范围、起源，发现隐匿病变及骨质破坏情况，确定手术方式。对于单侧鼻腔鼻窦新生物尽量行术前病理切片或者术中冷冻切片病理检查，了解病变性质。在内窥镜下取活检能明显提高病理检查结果的准确性。初步分析肿瘤的起源，其来源于鼻腔外侧壁、鼻中隔或者鼻窦。肿瘤根基位于上颌窦的哪部分，是否累及筛窦、额窦、蝶窦以及侵犯的程度，术前通过仔细CT阅片及鼻内镜检查以便准确分期。

术中出血的问题：鼻内镜手术中出血多、快，常影响手术的顺利进行，并且容易导致肿瘤的残留，增加术后的复发率。术中应尽量先确定肿瘤原发部位，用切割吸引器迅速切除大块肿瘤组织，一般出血明显减少，并对可疑病变作进一步清理，以便更精确地切除病变范围，减少对正常黏膜的损伤，减少术中出血。术中控制性低血压，可有效减少出血量，视野清晰。术前激素药物治疗，以期相对减少术中出血。

复发的主要原因为手术切除不彻底，有肿瘤残存，少数是原肿瘤根蒂周围黏膜有退化、化生，导致乳头状瘤再生。肿瘤多中心起源、前次手术种植以及细胞的不典型增生等与复发率高有关［4］。鼻内镜下彻底切除肿瘤的关键在于对其根蒂起源的处理，而术前精确的影像学分析评估对鼻内镜手术一次性彻底切除肿瘤、防止术后复发至关重要［6］。术后肿瘤复发的部位常在肿瘤根蒂的位置，肿瘤切除不彻底可使复发率达43%，恶变率达10%［7］，而首次手术切除彻底的患者则较少复发［8］，术中探查肿瘤的根基，可疑黏膜全层剥离。安全缘为肉眼可见根基部5mm范围。对安全缘创面用双极射频或电凝等烧灼，或用刮匙骚刮、电钻磨削等处理，可以进一步清理残留组织，减少复发［9，10］。本组术中安全缘均经双极或单极电凝处理，术后门诊鼻内镜下微波处理局部复发灶。本组Ⅲ期3例，II期1例复发病例，均为局部麻醉下手术病例，术前均未活检，术中出血较多，麻醉效果欠佳，造成病变处理不够彻底，二次手术均改为全身麻醉，鼻内镜联合柯陆径路，手术彻底，均随访＞3年无复发。术后进行长期随访及定期鼻内镜检查，定期的鼻内镜检查可以及时发现一些微小、遗漏的病灶及复发灶，及时将其清除，减少复发以及再手术率。

综上所述，根据术前Krouse分期，内翻性乳头状瘤经鼻内镜下手术，选择好手术进路以及完善的术后定期检查处理，术中能最大限度的减少手术创伤、术中出血，术后能减少复发率，较传统手术优势明显。

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311800 浙江省诸暨市中医医院耳鼻咽喉科