外科引流冲洗在食管癌贲门癌术后并发症中的应用

朱学雨 彭雷 蒋东 郑世营★

外科引流冲洗在食管癌贲门癌术后并发症中的应用

朱学雨 彭雷 蒋东 郑世营★

目的 探讨外科引流冲洗在食管癌、贲门癌术后并发症中的应用。方法 回顾分析2010年1月至2014年12月收治的食管癌及贲门癌手术患者临床资料，对术后发生吻合口瘘26例行瘘腔引流冲洗、脓胸18例行胸腔引流冲洗、切口感染11例行切口引流冲洗，并观察各自疗效。结果 26例吻合口瘘患者中24例瘘口愈合，1例因瘘口较大，在数字减影血管造影机（DSA）下置入支架后恢复良好，1例因继发感染性休克、多器官功能衰竭经治疗无效；对于18例脓胸患者以及11例切口感染患者，经外科引流冲洗后全部治愈。结论 外科引流冲洗在食管癌、贲门癌术后并发的吻合口瘘、脓胸以及切口感染中起到了显著的疗效，在临床上值得推广。

外科引流冲洗 并发症 疗效

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，首选治疗方式是手术治疗。随着外科手术技术日益成熟和更新，各种术后并发症发生率相对减少，但吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，并偶有发生。一旦吻合口瘘发生，大部分会并发脓胸、肺部感染、切口感染、出血甚至多器官功能衰竭等严重并发症，病情复杂，治疗时间长，病死率高［1］。回顾分析本科2010年1月至2014年12月食管癌及贲门癌手术患者术后出现并发症患者的临床资料，总结临床处理经验，以提高治愈率，降低病死率。

1 临床资料

1.1 一般资料 术后出现并发症的患者共34例，男22例，女12例，年龄49～81岁；食管中段癌18例，食管下段癌9例，贲门癌7例；术前新辅助放疗3例，合并高血压10例，合并糖尿病4例；行左胸一切口手术26例，右胸-腹两切口手术8例；其中单纯吻合口瘘17例，单纯脓胸5例，单纯切感染3例，同时并发吻合口瘘和脓胸5例，同时并发吻合口瘘、脓胸及切口感染者7例，吻合口瘘并发感染性休克、多器官功能治疗无效者1例。术后病理诊断腺癌5例，鳞癌29例，所有病例术后病理均为残端阴性。全部患者术前均常规放置胃肠减压管，术中均常规放置胸腔引流管、纵隔引流管、十二指肠营养管，右胸-腹二切口患者术中常规放置空肠造瘘管。

1.2 临床表现 （1）明显的呼吸困难、气促、指脉氧下降等呼吸窘迫表现。（2）高热，体温多＞39℃。（3）胸闷、胸痛，部分患者发生在进食后。（4）伴有心悸、脉率快、血压不稳定等循环系统症状。（5）术侧胸部呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。（6）胸管或（和）纵隔管引流液或胸腔穿刺液有食物残渣以及脓性浑浊液体，并有恶臭味，口服美蓝后见胸腔引流管和（或）纵隔引流管内引流液呈蓝色。（7）胸片检查提示术侧胸腔出现大的液气平面或局限性包裹积液、脓胸。（8）上消化道泛影葡胺造影：见造影剂在吻合口处出现分叉及外溢现象。（9）消化内镜直视下见到瘘口。（10）数字减影血管造影机（DSA）下吻合口造影见到造影剂外溢。（11）患者感皮肤切口疼痛难忍，时有高热，切口处红肿热痛，挤压时有脓性分泌物溢出。34例出现并发症的患者均可通过上述的临床表现和影像学检查得以确诊。

1.3 方法 （1）吻合口瘘：确诊吻合口瘘后，在传统保守治疗方法（禁食禁饮、胃肠减压、肠内营养支持、抗感染、制酸、生长抑素等治疗）的基础上，对吻合口瘘处行外科引流冲洗，具体方法：患者取半卧位，拔除纵隔管末端的负压球，用50ml注射器吸尽管内的浑浊液体（抽吸2～3次）；换用50ml注射器，向纵隔管内缓慢注入20ml稀碘液（15ml碘尔康加入500ml生理盐水稀释），再回抽管内液体且弃去，重新注入稀碘液，如此反复直至胃肠减压管与纵隔管对流通畅，直至对流通畅之后，可增加冲洗剂量50ml，冲洗直至回抽液和胃肠减压管内对流的液体颜色变清亮为止，3 次/d（开始3d用稀碘液冲洗，3d后换用生理盐水冲洗，因稀碘液有腐蚀性，长期使用不利于吻合口处愈合）。若在冲洗的过程中，难以使得纵隔管和胃肠减压管达到对流通畅时，可采用以下处理方法：①纵隔管冲洗后接好负压球，再对胃管进行冲洗，方法同上。②适当调整胃管的位置后再继续冲洗。③患者情况若良好，可考虑在DSA下调整胃管的位置，直至纵隔管和胃管对流通畅。使用此种引流冲洗方法，直至患者生命体征、临床表现、血象、影像学表现恢复正常，再在胃镜直视下证实瘘口愈合后考虑开放饮食，若瘘口过大而难以愈合，可考虑置入食管支架。（2）脓胸：经胸片或CT确诊为脓胸，立即在B超引导下于病灶处置入小胸管一根，并于小胸管末端缓慢滴入稀碘液，使其与胸管相通，滴入稀碘液500ml/d，直至患者体温、临床表现以及影像学表现恢复正常。（3）切口感染：若确诊切口感染，立即在局部麻醉下敞开皮肤切口，用双氧水、安尔碘、生理盐水反复冲洗后于皮下置入橡胶引流管一根，末端接负压引流球，采用稀碘液进行冲洗3次/ d，直至切口恢复。

2 结果

26例吻合口瘘患者，其中有24例瘘口愈合，1例因瘘口较大，在DSA下置入支架后恢复良好，1例因继发感染性休克、多器官功能衰竭经治疗无效；18例脓胸患者以及11例切口感染患者，经外科引流冲洗后全部治愈。

3 讨论

食管癌的外科治疗过程主要是肿瘤完整切除并行消化道重建的过程。由于食管癌手术时间相对较长，涉及胸腔、腹腔、颈部等多个部位及器官，加上恶性肿瘤本身的影响及术后营养支持因素，导致术后并发症较多，且有些并发症较为严重，甚至危及患者生命［2］。食管癌吻合口瘘是术后最严重、病死率最高的并发症［3］。近年来随着医疗水平的相对提高，虽然食管癌术后吻合口瘘发生率及病死率均有所降低，但仍时有发生，胸内吻合口瘘会继发严重的胸腔及纵隔感染，甚至感染性休克及多器官功能衰竭，处理不及时或不正确都有可能危及患者生命。因此食管癌术后相关并发症有效及时的处理成为胸外科医生所面临的重要课题。

吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症之一。治疗方法多样，但尚无统一标准，虽然疗效有了较大提高，但仍是目前临床上比较棘手的问题［4］。近年来，保守治疗已成为处理胸内吻合口瘘及其相关并发症的主要方法，手术治疗适用于短期内危及生命的大出血和早期巨大吻合口瘘，一般临床上较少使用。近些年来对于外科处理胸内食管-胃吻合口瘘及其相关并发症的经验总结如下。

首先依据上述术后临床表现以及影像学表现，一旦确诊或者高度怀疑吻合口瘘时，应及时采取相应的临床措施，只有控制吻合口瘘进一步恶性发展才能减少其继发其他相关严重并发症，如胸腔感染、切口贯通感染、感染性休克、多器官功能衰竭等。

3.1 一般处理 （1）嘱咐患者禁食禁饮，保持持续有效的胃肠减压，尽可能减少胃内容物，防止因胃内容过多导致吻合口张力过大，从而加重吻合口瘘，也不利于愈合；再者，防止因胃内容物过多而从瘘口直接渗入纵膈内，导致纵膈感染加重。（2）加强营养支持治疗，经颈内静脉或者股静脉补给肠外营养，经十二指肠营养管补给肠内营养，尽可能改善患者的一般营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，必要时多次少量输注新鲜血浆及人血白蛋白。（3）常规抑酸和加强抗感染治疗，且根据细菌培养和药物敏感试验筛选出敏感抗生素，在筛选出敏感抗生素之前应选用广谱抗生素或者联合使用抗生素。（4）嘱咐患者应养成半卧位睡姿的习惯，头胸低位或平卧位睡眠会导致胃食管的反流，这不仅会导致胃酸灼伤吻合口，而且会增加因误吸而导致吸入性肺炎的风险。（5）心理因素对于疾病的康复也至关重要。患者对于癌症充满恐惧，病情较重，且经过一次手术，病程较长，多会存在不同程度的心理障碍，治疗带来的痛苦甚至会使患者产生放弃治疗的思想。合理的医患沟通技巧，良好的服务态度以及恰当的言行举止等可以帮助医生同患者之间建立起相互信任的桥梁，增加患者战胜癌症的自信心，消除患者疑虑，使之积极配合治疗［4］。

3.2 有效的外科引流冲洗治疗 食管癌术后出现吻合口瘘原因较多，根据发生的早晚，有不同的临床表现：早期发生的吻合口瘘主要表现为消化液经瘘口进入胸腔，引起急性胸膜炎症反应产生一系列严重的感染中毒症状，病情发展迅速者能导致全身多脏器功能衰竭，甚至死亡；晚期发生的吻合口瘘由于胸膜腔已经粘连，漏出的消化液感染形成包裹性脓胸，全身症状不严重，但治疗非常困难，目前多采用二次开胸手术行多重引流，风险较大，病死率较高。通畅的引流是治疗食管癌吻合口瘘的关键所在，引流越早效果越好，通过引流可以清除瘘口周围消化液及脓液，从而减轻其对周围组织的炎性刺激和毒素的吸收。所以作者通过各种引流手段加强引流，目前基于吻合口瘘的研究均强调通畅引流的强大治疗作用［5］。

胃肠减压管在引流出胃内容物从而减小胃-食管吻合口张力起到至关重要的作用，一旦发生吻合口瘘，胃肠减压管也起到了对流冲洗的作用。作者可向纵隔管内缓慢注入生理盐水，此时观察胃肠减压管内是否有液体引出，如果有液体引出则说明纵隔管及胃管对流冲洗通畅；若对流冲洗不通畅，作者可以适当调整胃管的位置或（和）向胃管内推注少许生理盐水，使其对流通畅。开始冲洗纵隔管和胃管时，稀碘液不宜过多。若向纵隔管内推注大量的稀碘液，而此时胃管-纵隔管又不能形成通畅的对流时，则会有大量的稀碘液积聚在纵膈内，不仅会导致瘘口处的感染灶在纵膈内蔓延，甚至会向整个胸腔蔓延，从而导致毒素的广泛吸收，继发感染性休克并危及患者生命。再者，若向胃管内推注大量稀碘液，若瘘口较大会导致大量的胃液、食物残渣随稀碘液涌入纵膈内，也会导致感染广泛蔓延。对于吻合口瘘时间较长者，由于瘘口处结缔组织增生包裹，会导致局部的感染灶局限，此时适当加大引流管冲洗量一般不会导致较为严重的后果。近期亦有报道DSA下经鼻-瘘口植入引流管行脓腔外引流，效果良好，创伤小［6］。

吻合口瘘也是导致严重肺部感染、脓胸、胸腔积液的主要原因，若发生此类并发症，胸管的有效通畅引流至关重要。根据胸部B超及CT检查所示，调整原胸管位置，保证引流通畅，再在B超引导下于病灶处置入小胸管一根，并于小胸管末端缓慢滴入稀碘液，使其与胸管相通，起到有效的冲洗引流作用；对于发现对侧脓胸、胸腔积液，则与对侧置入胸腔闭式引流管；对于在治疗过程中已拔出闭式引流管者重新置入闭式引流管引流，保持引流通畅，确保及时清除脓性感染物，避免其在胸腔内积聚，必要时加装胸腔冲洗管进行胸腔内灌洗。单纯的胸腔内置入引流管不能准确的在瘘口处进行引流，从而导致脓性液体不能被充分引流，感染控制不理想，影响患者的治疗效果［7］。在保证瘘口旁的纵隔管引流通畅的情况下，胸管发挥的引流效果更加明显。

由于体位的原因，吻合口瘘患者的胸腔背部多有感染性液体聚积、包裹，容易导致胸部手术切口，尤其是切口后段的贯通性感染［8］。对于吻合口瘘继发的切口贯通性感染，一般处理原则：敞开感染处的切口后清除里面的脓性分泌物；换药2～3次/d；待切口内无脓性分泌物溢出再做II期缝合；常规抗感染治疗。此种传统治疗方式不仅每天会给患者带来痛苦，而且会浪费临床医师大量的时间，也增加了患者的医疗费用。根据处理此类并发症的临床经验，作者推崇切口感染处放置橡胶引流管，在用安尔碘、双氧水及生理盐水反复冲洗后再给予负压引流，每天进行外科引流冲洗。此种方法可以避免以上的缺点，值得外科临床医师在处理术后切口感染时而采取一种方法。

本组选取的34例发生并发症的患者通过以上治疗方法取得了良好疗效，1例因继发感染性休克而多器官功能衰竭，且过程发展迅速，未能早期发现和及时处理导致死亡。早期诊断及早期治疗是提高食管癌术后吻合口瘘患者治疗成功率的关键［9］。对于吻合口瘘的治疗，早期而充分的外科引流冲洗不仅能促进瘘口的早期愈合，还有利于预防和治疗其继发的相关并发症。

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2 全雪梅，王者生，王振生，等.食管癌术后并发症分析及探讨.辽宁医学杂志，2009，23（6）：296～298.

3 姚玉春，胥永忠，赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：311～312.

4 赵航，梅运清.食管吻合口瘘治疗新进展.外科研究与新技术，2013，2（3）：193～197.

5 朱士彬.食管癌术后吻合口瘘的治疗探讨.医药前沿，2014，36（5），135～136.

6 朱青松，章炎周，吕建松.瘘腔外引流治疗胃-食管吻合口瘘.中国胸心外科临床杂志，2012，19（3）：336～338.

7 温小鹏，张广健，党诚学.云南白药局部应用治疗食管癌术后食管胃颈部吻合口瘘临床观察.新中医，2013，45（4）：100～101.

8 唐小军，刘高华，王小勇，等.纵膈引流管对食管癌术后胸内吻合口瘘的治疗作用.使用肿瘤学杂志，2014，28（6）：535～539.

9 Turkyi1mazA，Erog1uA，AydinY.The management of esophagogastric anastomotic 1eak after esophagectomy for esophagea1 carcinoma. Diseases of the Esophagus，2009，22（2）：119～126.

Objective To investigate the application of surgical drainage and irrigation in the postoperative complications of esophageal carcinoma and cardiac carcinoma. Methods Clinical data of 411 patients with esophageal cancer and cardiac cancer treated from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively，26 cases of anastomotic leakage after operation were washed with fistula cavity drainage，18 cases of empyema with pleural drainage，11 cases of incision infection with incision drainage and irrigation，and observe the respective curative effect. Results Among 26 cases of anastomotic fistula patients，24 cases were cured，1 case with large fistula recovered well after the stent was placed in the digital subtraction angiography（DSA），1 case with septic shock and MODS was ineffective after active treatment. For 18 cases with empyema and 11 cases with incision infection patients，all were cured by surgical drainage and irrigation. Conclusion Surgical drainage and irrigation plays a significant effect in postoperative anastomotic fistula，empyema，and incision infection that the carcinoma of esophagus and gastric cardia supervene with，which is worth popularizing in clinical practice.

Surgical drainage and irrigation Complications Curative effect

215006 苏州大学附属第一医院心胸外科