老年人闭合性颅脑损伤的特点与治疗

李明涛 赵元立

老年人闭合性颅脑损伤的特点与治疗

李明涛 赵元立

探讨老年人外伤较其他人群的区别与治疗方案的选择。通过查阅相关文献、综述、指南等对老年人颅脑外伤特点与其他人群的区别，总结老年人颅脑损伤的临床特点，并根据其特点及患者本身的基本情况进行个体化评估，以此来选择治疗方案。老年人由于机体本身的特性和合并其它基础疾病等特点，需早期诊断与积极的综合治疗。而根据其相对较差的基本情况针对性选择保守或适当的手术治疗是必要的。同时既要积极治疗原发病，也要重视伤前疾病的发现和伤后并发症的防治，以期改善预后，提高生存率。

老年人；颅脑损伤；特点；治疗

随着社会的进步，人类的平均寿命逐渐增长，目前全世界许多国家正在或即将面临人口老龄化的问题，因而老年人的健康及医疗问题越来越多的受到重视。颅脑损伤为老年人入院的高发原因，其死残率居全身创伤首位[1-2]。由于老年人的各种脏器功能都有不同程度的减退且多伴有一种或多种慢性疾病，所以老年人急性颅脑损伤多伤情重、变化快，病死率较高，救治难度大[3]。老年性颅脑损伤预后较其他年龄组差，尤其重型颅脑损伤者预后更差[4]。因此老年人颅脑损伤的处理原则、预后评估等均与其他人群有所不同。

一、老年人颅脑损伤的特点

1.脑萎缩使硬膜下腔隙增宽：老年人脑组织发生程度不同的脑萎缩，一方面造成脑组织颅内的移动在受到创伤时移动幅度较大，脑组织易受摩擦及挫伤等。特别是老年人脑血管多有硬化等，容易导致血管破裂造成颅内出血形成血肿。另一方面，这种变化使得颅内代偿空间较青壮年大，早期可无任何症状或症状轻微，极易造成误诊、漏诊等情况发生。

2.板障钙化：老年人颅骨板障钙化，使颅骨较青壮年硬度高，故而发生颅骨骨折的概率降低。同时由于硬度高，造成颅骨弹性下降，受到外力撞击时缓冲作用下降，因而老年人颅脑损伤时发生硬膜下血肿及脑内血肿的概率上升。

3.神经系统退行性变：随着年龄增大，部分老年人出现中枢神经系统的退行性变，常合并其它神经内科相关疾病，如外伤后逆行遗忘，对外伤记忆不清，易造成误诊等。同时因为神经的退行性变，使患者对自身的症状感受不够明确造成病情的延误。这是老年人颅脑外伤死残率较高的一个原因。

4.合并其它基础疾病：随着年龄的增长，器官的衰老，老年人已发生很多其它基础疾病。如高血压、糖尿病、心肺功能障碍、肝肾功能下降、内分泌功能紊乱等在随着年龄增长后发生率逐渐上升，使得老年人机体代偿能力和抵抗力相应下降。颅脑损伤后，机体生理功能紊乱诱发原有疾病的发作使病情复杂化，是老年人颅脑外伤死残率高的另一个重要原因。

二、治疗

老年人颅脑损伤患者的预后与损伤严重程度与治疗时机的选择、伤后早期合并症及并发症的防治有密切关系。需根据患者病情进展情况及患者基本情况评估治疗风险，进行针对性、个体化的治疗。

1.手术治疗：老年人的颅骨特点使得其颅脑损伤多为闭合性。手术治疗主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害等。由于老年患者血肿进展时症状体现多不明显，术前及术后应多次多阶段行头颅CT检查患者血肿进展情况。对于老年急性颅脑损伤要有充分的认识，了解其病情特点，做到及时手术治疗，是降低老年急性颅脑损伤病死率的关键之一[5]。头颅CT明确提示颅内血肿即可行开颅血肿清除术。若术前患者出现脑疝征象或CT提示中线结构明显移位者，血肿清除术后可开放病灶局部硬脑膜并去骨瓣减压，减轻术后脑水肿引起的颅内高压。若患者为重度脑挫裂伤合并脑水肿时应行标准大骨瓣开颅手术，开放硬脑膜、去骨瓣减压并清除挫裂糜烂及循环不良的脑组织。颅脑外伤无明确的手术禁忌，以下患者不考虑手术治疗：患者全身情况差，特别是老年人合并多种其它疾病不能耐受手术的，如严重心、肺、肝、肾功能障碍；严重休克、水电解质紊乱、严重贫血或营养不良等；长期使用阿司匹林或抗凝药致出血倾向，出血不易控制者；晚期脑疝，深度昏迷、脑干功能衰竭等患者，则不再考虑手术治疗。

其它手术方式：创伤后出现意识障碍进行性加重或昏迷等情况，情况紧急无法行CT检查的或没有条件完成CT检查等，可行钻孔探查、钻孔引流。脑室内积血或血肿合并脑室增大等，可行脑室穿刺外引流。

2.非手术治疗：老年人多合并有其它疾病，机体的耐受性较差，外伤对机体的打击引起的应激性反应及长期卧床等因素极易诱发其原有疾病的发作，造成疾病的复杂化。因而对于单纯外伤血肿如病情较稳定并且无大面积脑挫伤或中线无明显移位的患者可考虑保守治疗。针对老年颅脑外伤患者的基本情况差难以耐受手术等情况，目前国际国内更多地进行非手术方面的临床研究。国内天津总医院Wang等[6]近年来进行了阿托伐他汀在慢性硬膜下血肿的治疗的相关临床研究，通过多中心、双盲、对照等研究方法，目前已有一定的进展。

呼吸支持：老年人外伤后昏迷的患者常出现舌后坠、咳嗽、吞咽功能障碍造成呛咳、误吸等，易造成呼吸功能的障碍。有研究表明，早期气管切开可以减少住院时间，在肺炎发生率和死亡率相关指标上没有明显差异[7]。因而对于预计昏迷时间较长的患者应早期行气管切开，保证呼吸道通畅。

监测生命体征：老年人由于脑萎缩硬膜下腔隙较大，有时外伤后进展表现不明显或临床表现较轻微，如血肿后颅压升高部分老年人仅表现为轻微头痛，极易造成忽视延误治疗时机。故需要密切观察患者的基本情况及生命体征。如颅压高时患者的心率可能发生改变，出现脑疝征象是瞳孔不等大、一侧瞳孔放大等情况，需根据患者病情进展随时采取相应措施，必要时可行辅助检查，如头颅CT。头颅CT检查是神经外科脑外伤最常见、最有效的诊断方法。

脱水降颅压治疗：目前常见的降颅压治疗主要是限制入量和脱水。目前临床上用于颅脑外伤最常用的脱水药是20%甘露醇。甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，其降颅压作用不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，由肾脏排出，从而减轻脑水肿，降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基，减轻神经功能损害[8]。但应警惕应用甘露醇和氨基甙类药物所致的肾功能衰竭，合并肾功能不全的患者需谨慎使用[9]。除了颅内血肿、脑积水等之外，还有颅内出血灶周围的脑组织水肿，或因供血障碍造成脑组织水肿也是颅内高压形成的常见原因之一。目前针对脑水肿比较常用且效果比较显著的是糖皮质激素和肾上腺皮质激素，如甲强龙、地塞米松等，静脉应用可比较好地缓解患者脑水肿表现。此外，亚低温脑保护在创伤性颅脑损伤治疗中的应用能够通过减少自由基的产生减轻脑出血与脑水肿，从而提高疗效，安全性也比较好[10]。巴比妥类药物治疗也有明显的缓解脑水肿作用。

早期康复：颅脑损伤主要是因脑组织的缺血、缺氧及炎性反应等导致神经元细胞肿胀、坏死与凋亡。早期综合康复治疗能加速脑侧支循环的建立，改善病灶区微循环，从而改善意识障碍。有研究表明，早期综合康复治疗能够促进颅脑损伤患者功能恢复[11]。

老年人颅脑外伤后多长期卧床，如应激性消化道溃疡出血、坠积性肺炎、泌尿系感染等需早期针对预防并定期检查。合并其它疾病的患者，在创伤后容易加重病情，必要时可通过多科室联合救治，避免漏诊及误诊，改善患者的病情恶化程度[12]。另外，创伤后期需防治褥疮，特别是神志清楚的患者尽早进行必要的肠内营养，尽快进行功能康复训练等。

三、总结

综上所述，老年人有不同程度的脑萎缩、板障钙化、机体的神经功能减退和合并其它基础疾病等特点，其颅脑外伤的类型、诊断、治疗、预后等均与青壮年的颅脑损伤有不同之处，所以在处理上更加复杂。对于老年颅脑损伤，早期诊断与积极的综合治疗，针对性选择保守或手术治疗是必要的。特别是对于单纯外伤引起的慢性硬膜下血肿等，可根据患者情况进行内科保守药物治疗或钻孔引流等相对创伤较小的手术等治疗，同时既要积极治疗原发病，也要重视伤前疾病的发现和伤后并发症的防治，以期改善预后，提高生存率和生活质量[13]。

[1]Brown SB,Colantonio A,Kim H.Gender differences in discharge destination among older adults following traumatic brain injury[J]. Health Care Women Int,2012,43(10):896-904.

[2]王小芹,胡佳慧.颅脑损伤100例并发症防治体会[J].中华实用中西医杂志,2010,23(5):23-24.

[3]朱超明,张春城,董毓卿,等.老年急性颅脑损伤特点及手术治疗[J].中国医药科学,2011,1(21):46-47.

[4]罗飚.老年重型颅脑损伤患者49例临床特点分析[J].中国老年学杂志,2012,32(5):1034-1035.

[5]彭李青,曾鸿,王银国,等.老年人颅脑损伤临床表现及CT特征分析[J].广西医学,2009,31(3):351-353.

[6]Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci,2014,336(1-2):237-242.

[7]Bouderka MA,Fakhir B,Boyaggad A,et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury[J]. J Trauma,2004,57(2):251-254.

[8]李春,黄好峰,李习珍,等.颅脑损伤治疗中应注意的若干问题[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(11):1930-1931.

[9]蔡湛,蔡可胜,刘学永,等.老年人颅脑损伤的临床特征、预后及治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(3):181-183.

[10]胡学安,胡世颉,李兵,等.亚低温脑保护在创伤性颅脑损伤治疗中的应用效果分析[J].陕西医学杂志,2014,(4):398-400.

[11]周先珊,李爱萍,董晓敏,等.早期综合康复治疗对颅脑损伤患者预后的影响[J].中国康复,2012,27(6):406-407.

[12]黄国兵,潘学武,曹盛生,等.颅脑损伤合并多发伤的预后影响因素分析及急诊救治探讨[J].中华神经医学杂志,2013,12(8): 819-822.

[13]吴海林.老年颅脑损伤及并发症的治疗(附133例分析)[J].中国现代药物应用,2010,4(16):72-73.

Clinical characteristics and therapy of closed craniocerebral trauma in elderly patients

Li Mingtao,Zhao Yuanli.Department of Neurosurgey,Beijing Tian Tan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

Zhao Yuanli,Email:zhaoyuanli@126.com

To discuss the clinical features of closed craniocerebral trauma in the elderly and to summarize the therapies.Some essays,reviews and guidelines in this field are collected to find difference between elderly patients and the other people.The features and the basic condition of the patients were collected for individual assessment,in order to choose treatment plan.The elderly due to the characteristics and other basic diseases,need early diagnosis and active treatment.And according to the basic health condition,to choice conservative treatment or proper operative treatment is necessary.So actively treating the primary disease,at the same time,attaching great importance to find the diseases before injury and the prevention of complications after injury is significant for improving the prognosis and survival rate.

Elderly patient;Closed craniocerebral injury;Characteristics;Treatment

2016-04-24）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.012

100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科五病区

赵元立，Email：zhaoyuanli@126.com

李明涛,赵元立.老年人闭合性颅脑损伤的特点与治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(5):313-315.