高原颅脑创伤的诊疗进展

王昊 赵辉 许民辉

高原颅脑创伤的诊疗进展

王昊 赵辉 许民辉

我国西部高原地区地形复杂、高寒缺氧、气候恶劣等环境因素特殊，随着近年来我国西部地区经济的发展、交通的改善，以及旅游和极限运动的兴起，高原颅脑创伤发生率逐年升高，但国内外关于高原颅脑创伤的伤情特点及救治策略方面的研究相对较少，因此高原颅脑创伤的救治将成为今后研究的热点。本文对这一方面的相关研究进展进行简要综述。

高原；颅脑创伤；流行病学；治疗

颅脑创伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，颅脑创伤已成为威胁人类生命主要疾病，导致死亡和致残的首要原因。我国地势西高东低，呈三级阶梯状，山地、高原、丘陵占2/3以上，而作为世界上最高的青藏高原，常驻人口多达1 000万。此外，随着我国经济和旅游事业的发展，近年来前往高海拔地区开发和旅游的人口也逐年增加，亟需加强对高原人群健康的关注。因高速交通工具的应用更为普及，建筑业高速发展，以及新兴的各种快速、刺激的体育运动兴起，加之高原地区高寒缺氧、气候恶劣等环境因素的影响，高原颅脑创伤发生率越来越高。一项关于高海拔地区颅脑创伤住院患者人数变化趋势的分析显示：2001年至2007年，高海拔医院颅脑创伤出院患者年平均增长率为24.0%，远高于平原地区医院颅脑外伤出院患者年平均增长率（7.09%）[1]。因此，颅脑创伤已严重威胁常驻及进驻高海拔地区人群生命健康，亟需加强对高原颅脑创伤的关注。

高海拔特殊环境下的颅脑创伤具有特殊性，既往临床治疗多参照平原地区经验，随着近年高海拔医学、神经外科学和流行病学等学科研究高海拔地区颅脑创伤的热潮，相继有关于高原颅脑创伤诊疗方面的报道。本文就这一方面的相关研究进展进行简要综述，供医学工作者参考。

一、高原颅脑创伤的流行病学及临床特点

高原地区颅脑创伤发生在年龄、职业、民族、时间、受伤原因、受伤类型等方面有一定的规律。魏林节等[2]回顾性分析林芝地区的628例颅脑创伤住院患者的临床资料，发现男女比例为1.91∶1，年龄分布31～40岁最多，占全部患者30.1%，与国内文献报道大致相同。伤者中藏族占72.13%，饮酒后受伤115例，占18.31%。1月、7月、8月、9月是颅脑创伤发生的高峰时间，1月主要是很多来高原工作人员回内地高峰期，加之高原1月份时地面结冰出现意外的风险大增，7月、8月、9月是高原最好的季节，当地居民户外活动增多，加之这个季节来高原旅游人员增多，高原地区山高路险发生颅脑创伤机会增加，与国内相关文献报道颅脑创伤高峰期不同，而与高原特殊地理、气候有关。颅脑创伤受伤地点、原因以公路、车祸最多，受伤伤情来看，轻型占62.26%，中型 19.27%，重型11.94%，特重型6.53%，与平原地区一致。治愈率为57.48%，后遗症为29.46%，但病死率为13.06%，高于平原地区，这可能与高原特殊地理、气候、交通、医疗条件有关。同样的，黄承良等[3]统计拉萨地区 656例颅脑交通伤，重残、死产率高达28.8%。高原环境可造成机体的供氧不足，产生各系统的机能紊乱，可以明显加重颅脑损伤伤情[4]。

二、高原颅脑创伤头部CT影像学特点

高原地区颅脑损伤有着与平原地区不同的特点：各种损伤的发生率不同，损伤程度较平原地区严重。王劲武等[5]研究分析了西藏838例颅脑创伤的头部CT改变，发现颅脑损伤中最常见的表现为颅骨骨折和脑挫裂伤，这两种表现均占阳性患者的一半以上。其次为硬膜下血肿，以后依次为硬膜外血肿、脑疝、颅内积气、脑水肿、蛛网膜下腔出血和弥漫性脑损伤，其它表现如脑干损伤、硬膜下硬膜外混合血肿等均少见。硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折在颅脑损伤 CT检查阳性患者中所占比例分别为 26.8%、16.5%、51.1%、51.4%。与内地报告数据基本吻合。颅脑损伤脑内、外血肿、出血总数共219例，占颅脑损伤CT检查阳性患者的61.2%，高于平原数据。Li等[6]研究高原脑水肿的颅脑CT表现及其病理学基础，结合病理变化把头部CT检查可表现为脑肿胀型和脑水肿型。前者CT特征是大脑半球弥漫性密度增高，灰白质界限不清或消失，基底节、脑干和小脑的密度不同程度增高、脑室脑池变小或消失，脑沟变窄。后者CT特征为大脑半球一侧或两侧不对称的弥漫性低密度区，周围脑组织以及基底节、脑干和小脑相对地密度增高，脑室脑池变小或消失。其结果表明，在高原条件下脑水肿发生较少，大多数动物均表现为不同程度的脑肿胀。提示在高原环境下不仅要注意脑水肿的诊断治疗，更要重视脑肿胀的识别与处理。

三、高原颅脑创伤的治疗

我国高原地区地理位置突出，面积广阔，人口众多，高原平均海拔4 000 m，空气中氧分压在98 mmHg以下，空气中氧含量仅为平原地区的65%。同时基本医疗水平落后，交通条件差，且运送途中往往要翻山越岭，长途颠簸。高原缺氧环境下机体发生独特的病理生理变化，如果创伤前伴有其他高原特发疾病或合并其他器官损伤，将致使颅脑创伤病情表现更加复杂和严重，治疗更加棘手。

（一）早期急救

高原地广人稀，交通条件不便，有条件进行颅脑损伤诊治的医院分布较稀，从而使患者转运时间长。研究表明，高原急性创伤性脑水肿较之平原具有水肿出现时间早、程度重、持续时间长，故现场救治、转运、院内急诊治疗对神经创伤患者病死率的降低有显著意义。

1.现场救治。现场接诊伤员时，首先系统而简要检查全身情况，正确判断伤情轻重。重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍、呼吸道分泌物多。有些患者颜面部骨折，口鼻大量出血；有些伴呕吐，极易造成误吸，故早期首先要保持其呼吸道通畅，及时清除呼吸道异物，超早期插管或气管切开，辅助呼吸。其次是维持有效血压。有明显活动性出血者，及时包扎、钳夹止血；对于开放性颅脑伤、脑组织外溢的患者，简单止血、封盖、包扎伤口后及时送回医院急救。对于重型颅脑损伤患者出现呼吸障碍，在现场只能采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压[7]。

2.转运。高原地区山高坡陡、弯多，土石简易公路多，急救半径长，加之颅脑损伤伤情复杂，现场无法救治时应果断转运。转运过程注意保暖，防止受凉。颅脑外伤患者均存在不同程度的脑缺氧，高原地区大气氧分压更是显著低于平原地区，故低氧血症、脑缺氧更为严重，需加强给氧。黄海涛等[8]研究发现静脉输入高氧液后，使脑组织和脑脊液含氧量增加，加速毛细血管再生，促进侧支循环建立，有利于改善脑缺血缺氧。认为早期应用高氧液是治疗超早期重型颅脑损伤和减轻继发性脑损伤安全有效的方法，适用于严重的脑缺氧，常压给氧往往不能纠正者。

在长时间的转运过程中，对于有颅内高压征象的患者需降低颅内压，确保脑灌注压。动物试验表明甘露醇依然是治疗高原创伤性脑水肿的有效药物，且治疗时间越早，效果越好[9]。故在不伴有休克和其他特殊情况时，为了平稳、有效、长时地降低颅压，尽早应用甘露醇，同时静推速尿。同时镇静剂和肌肉松弛剂在患者转运中是有效的。

赵瑞臣和阿琴[10]提出在遇到地震等突发情况时，需严格掌握转运指征，采取神经外科专科医师前移加中转站过渡的机制后送伤员，效果明显，即先将伤员转至地区级中心医院行确定性手术，术后入监护病房48 h，而后转至后方专科医院。

3.院内急救。首先抗休克治疗。包括深静脉置管、快速补液、输血、吸氧、应用止血药物和血管活性药物等，维持患者血压，维持脑灌注压。其次确保气道通畅，适当给予呼吸机辅助呼吸，以防止患者早期的低氧血症。部分患者伤情较急，意识障碍急剧恶化，可门诊急救行开颅手术或钻孔引流血肿减压，抢救中进行术前准备，对合并有多脏器损伤的患者可同时多科手术救治[7]。

四、手术

高海拔地区重型颅脑损伤患者的救治，应争分夺秒，有手术指征的急诊手术，尽可能地减少继发损伤。对于重型颅脑损伤患者，外科手术减压是挽救患者生命的唯一方法。李浩等[11]总结高原地区大骨瓣减压救治重型颅脑损伤后认为，小骨瓣手术术野较小，显露差，不能彻底清除血肿并止血，且骨窗小无法充分减压，脑疝者往往不能恢复。虽然对于大骨瓣减压的临床应用目前仍有争议，但在高原地区，脑水肿程度往往非常重，高原偏远地区适当放宽并及时正确地应用标准大骨瓣减压手术可以有效地提高重型颅脑损伤患者的生存率并改善预后。魏林节等[12]通过试验，分析高原地区91例重型颅脑损伤不同治疗方法的疗效后发现，高原地区急性重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术式，可以降低致死率、脑梗率和提高功能恢复良好率。Li等[13]分析高原地区颅脑损伤患者经去大骨瓣减压手术治疗后的相关并发症，35例（21.0%）减压术后6个月内死亡，78例（46.7%）发生去骨瓣减压术相关并发症，其中39例（23.4%）出现≥2种并发症。在术后并发症中，脑膨出的发生率最高（26.9%），其次是硬膜下积液（25.1%），术者应考虑GCS评分和年龄等危险因素，预防和采取有效措施防治并发症，改善高原地区颅脑损伤患者预后。

损伤控制性手术是近年来在创伤手术方面提出的一个新概念，根据患者情况、损伤情况及医疗条件等选择手术时机、手术方式等综合救治方案[14]。魏林节等[15]研究发现损伤控制性手术较传统手术，在生存率、术后GCS评分、神经功能恢复方面具具有明显优势。

五、术后综合治疗

（一）药物治疗

1.脱水剂：低氧血症、脑低灌注压是影响脑损害预后的两大因素，同时由于高原地区颅脑创伤后脑水肿具有出现时间早、持续时间长、程度重等特点，无论在手术治疗上或一般药物治疗上都应该比平原更严格一些。乔玉明和于惠萍[16]通过观察颅脑创伤所致脑水肿患者病程及脱水剂治疗，笔者认为高原地区该类患者脑水肿出现时间早、持续时间长、程度重，水肿高峰期相对后延，故脱水剂治疗方面也应当相对加强和延长，观察分析适当加强和延长脱水剂治疗收到了理想的治疗效果。但是一定要重视大量脱水后导致严重的血容量下降，可予以血浆、白蛋白或代血浆等补充，如不及时纠正将导致严重的后果。

2.糖皮质激素：高原环境下本身存在脑缺血、缺氧，加之脑外伤后血脑屏障的破坏、神经元及轴索肿胀加重脑水肿、肿胀。糖皮质激素通过改善毛细血管通透性和促进细胞因子释放可在很大程度上缓解损伤进一步加重。当出现急性高原反应或高原脑水肿时可应用大剂量的地塞米松予以干预。地塞米松初始计量8 mg，后4 mg/6 h口服或静脉注射将会明显的改善临床症状，但是激素究竟需要应用多久，将是进一步研究的问题[16]。

3.抗氧化剂：魏林节等[17]回顾性分析收治的重型颅脑创伤患者75例发现：依达拉奉联合红景天治疗高原重型颅脑创伤术后患者有明显疗效。银杏叶提取物含有黄酮苷和萜类内酯，可以清除体内过多自由基[18]。维生素C、维生素E、α-硫辛酸可以减轻高原反应和提高血氧含量的作用[18]。

4.神经保护剂及其他药物：马铁军和周其全[18]通过动物实验发现中性粒细胞弹性蛋白酶是加重大鼠高原颅脑损伤后神经组织损伤的重要因素，西维来司钠治疗对高原颅脑损伤的神经组织具有明显的保护作用。另外，关于沙棘、槲皮素和柚苷配基等对高原颅脑创伤的疗效研究将可能进一步开拓患者的救治策略[19,20]。高原地区由于代偿性红细胞生成增多、血红蛋白增加，血液粘稠度增高血小板聚集性增强，而血氧饱和度却下降，脑代谢缓解，脑水肿、脑组织缺血缺氧损害加重，治疗中应适当用降低血液滞度和增加血循环的药物，以防止因血流缓慢而加重代谢障碍[21]。

（二）高压氧

朱志安等[22]研究证实创伤脑损伤后在挫伤灶附近细胞凋亡存在细胞凋亡，高压氧治疗后，伤后凋亡细胞数目明显低于相应对照组，提示高压氧治疗可以特异性的抑制颅脑损伤后细胞凋亡。高压氧状态下可提高脑干网状激活系统的氧分压，促进昏迷患者的意识恢复，同时高压氧对神经细胞的代谢恢复作用，可促进机体局部神经功能的恢复，如偏瘫、失语等[23]。较多临床试验均表明高原地区重型颅脑损伤患者行高压氧辅助治疗的临床疗效确切[24-26]，值得临床推广。

（三）亚低温

亚低温治疗对脑部具有保护作用，可降低重型颅脑创伤的病死率、降低颅内压和脑氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、稳定血管的舒缩功能、改善脑组织氧分压、脑血流量等。赵显清等[27]研究重型颅脑损伤患者60例，分观察组和对照组，每组各30例，发现亚低温治疗组的日常生活活动能力ADL评定优于较对照组。邓吉军等[28]的研究也提示：早期应用亚低温治疗，可以明显提高高原地区重症颅脑损伤患者治疗效果，降低死亡率，降低脑损伤后神经功能障碍及后遗症的发生率，提高其生活质量。

（四）其他

急重症患者术后保持水电解质平衡、酸碱平衡等内环境稳定及基本的生命体征监测是极为重要的，此外有条件的医院可以实施颅内压监测，可以实时、动态的了解颅内压力的变化，这可为高原地区救治颅脑损伤患者提供准确的用药及治疗方案的指导信息。

目前，对高原颅脑损伤的伤情特点及救治策略的研究仍相对薄弱，只有进行大规模进行临床和实验研究，不断改善救治指南、方案，从而提高救治成功率，改善预后，提高生存质量。

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Treatment of high altitude traumatic brain injury:a review

Wang Hao,Zhaohui,Xu Minhui. Department of Neurosurgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042, China

Xu Minhui,Email:xuminhui66@aliyun.com

The western plateau area of China was characterized by alpine hypoxia,bad weather, poor traffic and other many difficulties.With the development of transportation and economy,more and more people go to high altitude for exploitation and touring.High altitude traumatic brain injury becomes more common.Limited study has been reported about the high altitude traumatic brain injury.The aim of this review is to summarize recent data of treatment of high altitude traumatic brain injury.

High altitude;Brain injury;Epidemiology;Treatment

2016-02-04）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.011

400042重庆，第三军医大学大坪医院神经外科

许民辉，Email：xuminhui66@aliyun.com

王昊,赵辉,许民辉.高原颅脑创伤的诊疗进展[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(3):164-167.