辨证施治下肢瘀血性溃疡一例

孙姝阳 张文鹏

·病例报告·

辨证施治下肢瘀血性溃疡一例

孙姝阳 张文鹏

清热解毒化湿；内外合治；下肢瘀血性溃疡；治疗

1 病例资料

患者，女，74岁。患者有下肢浅静脉曲张史40余年，伴色素沉着20年，有溃疡反复10年。1个月前患者右小腿皮肤瘙痒，溃破渗出，自行外敷红霉素眼药膏，溃破面积日渐增大，故来我院诊治。检查：右小腿中下段1/3内侧溃破，创面约5 cm×3 cm，少量暗红肉芽水肿，上被黄腐组织，渗出多，秽臭，创周红肿，皮温高。右小腿浅静脉曲张，条索结节，色素沉着。舌红苔腻，脉滑。

多普勒血管检查：双下肢深静脉血流通畅，右下肢深静脉瓣膜关闭功能不全。

诊断：湿热下注，热盛肉腐引起的下肢瘀血性溃疡。

2 治疗方法

2.1 初诊治疗 治疗以清热解毒化湿为主。内治处方：苦参30 g、茵陈30 g、山栀15 g、黄连6 g、黄柏10 g、泽兰15 g、半边莲15 g、蒲公英15 g、浮萍10 g、紫花地丁30 g、生甘草10 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治处方：苦参15 g、一枝黄花15 g、黄精15 g、半边莲15 g、浮萍10 g。上药煎汤外洗患处，1次/d，20 min/次，红升丹少许轻撒于上，1次/d。

红升丹组成与制作法：将15 g水银，20 g火硝，15 g朱砂，15 g白矾研末调匀，装瓶备用。功效：祛腐拔毒。

用法：轻轻撒在创面，注意不要撒到周围正常皮肤，对过敏体质者要慎用。嘱患者卧床休息，避免久行、久立、久坐。

2.2 复诊治疗 服药7剂和外治后，右下肢红肿减轻。检查：右小腿创面黄腐组织减少，肉芽暗红，渗出量多，无秽臭，创周无明显红肿，皮温正常。舌淡红，苔薄腻，脉滑。热邪渐清，湿邪流连，瘀滞于下。治拟：清热祛湿。

内治处方：苦参30 g、茵陈30 g、胡黄连15 g、泽兰15 g、半边莲15 g、土茯苓30 g、浮萍10 g、马齿苋30 g、生甘草10 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法：上方第3煎外洗患处，1剂/d，20 min/次，红升丹少许轻撒于上，1次/d。

2.3 三诊治疗 服药14剂和外治后，右下肢创面缩小。检查：右小腿创面约3 cm×2 cm，肉芽淡红，少量上皮生长，渗出物量中，无秽臭，右下肢无肿胀，皮温正常。舌淡苔薄，脉细。湿热已除，正气已伤，气血不足，肉芽淡红，创面愈合缓慢。治拟：扶阳益气和血。

内治处方：熟附片30 g、炙黄芪30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全当归15 g、益母草30 g、白参10 g、生甘草10 g、阿胶(另煎服)5 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法：红升丹少许轻撒于上，1次/d。

2.4 四诊治疗 服药14剂和外治后，右下肢创面缩小，近日胃纳欠佳。检查：右小腿创面约2 cm×1 cm，肉芽鲜红，上皮生长，右下肢无肿胀。舌淡苔薄，脉细。效不更方，胃纳欠佳，恐阿胶药性滋腻，予消食导滞。治拟：扶阳益气和血。

内治处方：熟附片30 g、炙黄芪30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、米仁30 g、全当归15 g、益母草30 g、白参10 g、生甘草10 g、阿胶(另煎服)5 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法：红升丹少许轻撒于上，清洁换药1次/d。

2.5 五诊治疗 服药14剂和外治后，右下肢创面干痂形成，午后下肢肿胀，胃纳可。检查：右小腿创面干痂形成，无渗出，创周无肿胀，皮温正常，胫前压迹(±)，舌淡苔薄，脉细。患者下肢瘀血性溃疡已临床愈合，但下肢深静脉瓣膜功能不全导致静脉回流障碍，午后下肢肿胀反复，治拟扶阳升提法，但患者拒绝继续服药。遂嘱患者：避免久行、久立，每日午休30 min，静卧平置或略抬高患肢，穿医用弹力袜，进行马步功锻炼，加强小腿腓肠肌功能，以利下肢静脉回流，防止复发。1个月后，右小腿干痂脱落，创面愈合良好。随访1年，右下肢偶有轻微肿胀，无溃破。

3 讨论

下肢瘀血性溃疡是由于下肢静脉曲张，血液回流不畅，肢体长期处于瘀血状态，引起小腿皮肤营养障碍而发生的溃疡，常反复发作。《证治准绳·疡医》曰：“此因湿热下注，瘀血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痒痛不时。”《疮疡经验全书》曰：“生此疮渐然溃烂，脓水不干，盖因湿热风毒相搏而致然也。”本病的发生是由于患者先天禀赋不足，后天失于调摄，久行久立，负重，妊娠耗损阳气，阳气亏虚，血行无力，瘀滞于下，久病生瘀结痰，化湿化热生风，逐步化生出本病例所列症状，属中医的“臁疮”范畴。

本病多因长期深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成后遗症，下肢静脉血液回流障碍所致，是下肢静脉曲张后期的主要并发症。本病好发于小腿下1/3(习称足靴区)内侧，大量解剖学资料证实，由于该处静脉网丰富，静脉压高静脉壁薄，易于曲张，加之该部位皮肤及皮下组织较薄，因此，经久不愈的溃疡多发生于该处[1]。溃疡大小不一，创面多暗红色，溃疡较深者，可见筋膜肌腱等皮下组织，多伴有下肢浅静脉曲张，条索结节或团状，皮肤色素沉着，鳞屑或湿疹样改变，小腿肿胀，晨轻暮重等特点。溃疡的愈合是一个复杂的过程，需要细胞、因子、酶的共同参与并相互作用[2]。下肢瘀血性溃疡气虚为本，主邪为湿热，表现为创面腐坏，脓水浸淫，恶臭，创周红肿灼热，痛痒时作，伴发热恶寒，口渴，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗以清热化湿为主，常用药为：黄连、黄芩、黄柏、山栀、苍术、大黄等，外治选用清热解毒化湿的中药煎汤清洗，常用马齿苋、苦参、黄柏、地骨皮等，创面腐肉不脱，予红升丹祛腐拔毒，内外配合，故收效显著。

下肢瘀血性溃疡是下肢静脉曲张的严重并发症之一，它包含有一组症候群，包括：①浅静脉炎。浅静脉条索肿胀，不甚疼痛，证属阳虚气郁络热，治疗采用扶阳理气清络法，以熟附片、干姜、桂枝、炙黄芪、炒白术、苍术、升麻、炒枳壳、垂盆草、炙甘草为基础方，再加水牛角片、生地、生石膏、紫草等。②变应性皮肤血管炎。皮肤块状结节、条索，疼痛比较明显，伴肿胀热感，证属阳虚络热化毒，治疗采用扶阳清络法，方药为基础方加白英、仙鹤草、白花蛇舌草、半枝莲、蚤休等。③淤积性皮炎。皮肤瘙痒，搔之红肿，无溃疡，皮色浅棕或黑褐色，或有肌肤甲错，证属阳虚络热生风，治疗采用扶阳清络祛风法，方药为基础方加荆芥、防风、浮萍、蝉衣、紫草等。④湿疹。皮肤红斑丘疹，水疱湿糜，渗出浸润，鳞屑和苔藓样改变，肿胀瘙痒，证属阳虚湿郁生风，治疗采用扶阳化湿祛风法，方药为基础方加苦参、茵陈、山栀、土茯苓、白鲜皮、六一散、荆芥、浮萍等。⑤静脉性溃疡。皮肤溃破，创面较大且深，边缘呈扁盆状，不甚痛，时有作痒，渗出较多，肉芽紫红夹腐，溃疡周边肿胀灼热，易伴感染，证属阳虚湿瘀化热，治疗采用扶阳化湿解毒法，方药为基础方去升麻、炙黄芪、垂盆草，加茵陈、苦参、土茯苓、六一散等。⑥皮肤坏死性血管炎。多发性溃疡，创口小而深，可达筋膜，溃疡大者，边缘多垂直光滑，创面分泌少，腐坏组织不易脱落，创口持续疼痛，昼夜不宁，证属阳虚气郁成毒，治疗采用扶阳解毒法，方药为基础方去升麻、炙黄芪，加水牛角片、白英、仙鹤草、白花蛇舌草、忍冬藤等。⑦浅静脉血栓：浅静脉条索，质硬青紫，疼痛拒按，证属阳虚气滞血瘀，治疗采用扶阳理气泻瘀法，方药为基础方去炙黄芪，加大黄、元明粉、益母草、紫草、丹皮等。⑧足癣、丹毒。下肢红肿、灼热，色如涂丹，胀痛、水疱、伴红丝、腹股沟淋巴结肿大，趾丫湿糜，瘙痒，有发热恶寒，证属阳虚湿郁，化热成毒，治疗采用扶阳化湿，清热解毒法，方药为基础方去炙黄芪、升麻、枳壳、垂盆草，加茵陈、山栀、苦参、蚤休、生军等。⑨慢性淋巴肿。下肢实质性肿胀，踝段明显，皮肤增厚，毛孔增粗，皮温略高，证属阳湿滞，治疗采用扶阳理气化湿法，方药为基础方加大腹皮、茯苓皮、桑白皮、桑枝、六一散等。⑩紫癜性皮炎。皮肤散发密集细点状紫癜，按之不褪色，不痛不痒，好发于曲张静脉的周围，证属气不摄血，治疗采用扶阳合营法，方药为基础方加仙鹤草、茜草、白芍、大枣等。

上述症状往往叠加交互出现，轻者见其一二，重者悉数可见，因此要在辨证基础上相机用药才能取得好的疗效。

[1]王谨，许宝丽，刘向东.生肌玉红膏治疗下肢静脉瘀血性溃疡35例[J].光明中医，2013，28(4)：707-708.

[2]杨伟朋，阙华发.下肢溃疡外治法的临床研究概况[J].陕西中医，2016，37(1)：126-127.

2016-06-20)

1005-619X(2016)11-1226-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.048

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