妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入的超声特征

郑丽坤

妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入的超声特征

郑丽坤

目的 分析总结妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入的超声特征，为临床诊治提供影像学依据。方法选择凌海市人民医院2013-09—2015-08收治的42例妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入患者作为观察对象，所有患者均通过病理学诊断证实，且均采用超声进行检查，回顾性分析检查结果。结果 42例妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入患者主要表现为三种超声类型，分别为Ⅰ型(8例)：主要表现为胎盘后间隙消失或者被胎盘组织完全占据，子宫蜕膜强回声线消失，肌层变薄，厚度小于2 mm；Ⅱ型(24例)：Ⅱ型患者兼具Ⅰ型表现，子宫肌层消失、胎盘中出现大小不一的静脉池，即“胎盘陷窝”征象，胎盘后间隙被扩张的血池及血管占据。彩色超声检查提示胎盘周围有丰富的旋涡样血流信号，通过加大检查帧数提示存在脉冲式、层流式血流表现；Ⅲ型(10例)：兼具Ⅱ型表现，子宫浆膜层中断、膀胱后壁不平等，局部存在血管与实质性块突向膀胱、或有块影与膀胱粘连的征象；此外有孕囊型患者32例、混合回声包块患者10例。结论 妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入有着非常明显的超声特征，其中胎盘植入部位的血管扩张和静脉池是最为常见的表现。

妊娠晚期；剖宫产瘢痕；胎盘植入；超声特征

胎盘植入指的是胎盘绒毛因子由于发育不良等原因植入到子宫肌层中，任何原发性蜕膜发育不全以及创伤性因素都有可能引发胎盘植入，尤其以前置胎盘和剖宫产史是最为主要的高危因素[1]。剖宫产手术之后，切口周边的子宫内膜生长情况较其他部位更差，该部位的肌层薄弱，瘢痕部位被纤维组织所取代、弹性下降。此时孕囊在这一位置着床后，底部的蜕膜形成不良，导致绒毛容易穿透子宫肌层甚至深入到浆膜层中。有文献报道[2]，剖宫产术后再次妊娠胎盘植入的风险高出无剖宫产史产妇的35倍，且随着剖宫产次的增加其发生率还会上升。胎盘植入会造成产时及产后胎盘取出困难，甚至引发子宫破裂大出血，严重威胁到产妇的生命安全。及早对胎盘植入的情况进行判断，制定科学的临床诊疗方案是降低产妇死亡率、减少子宫切除发生的重要方式。超声诊断是临床中检查胎盘植入最为常用的方法，一般可探及切口瘢痕位置有妊娠囊，部分可见胎心搏动以及胚芽；通过多普勒彩色超声检查可见部分病灶内部有丰富血流信号，能够为疾病的诊断和治疗提供重要的影像学依据。本文就我院42例妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入产妇的临床资料进行研究，探讨超声诊断的主要表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013-09—2015-08收治的42例妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入患者作为观察对象，所有患者均通过手术及病理学诊断确诊。患者均表现轻微的下腹部胀现象，除此之外没有其他临床症状；30例患者有少量无痛性阴道出血；其中合并有前置胎盘的患者32例，低置胎盘的患者10例；孕产妇的年龄26～42岁，平均年龄为(35.5±3.3)岁；剖宫产的产次1～3次，其中1次剖宫产史31例，2次剖宫产史10例，3次剖宫产史1例；孕产妇种植妊娠的时间在孕30～41周；本次检查距离上次剖宫产的时间在9个月～10年，平均时间为(3.3±2.6)年。所有产妇均在治疗之前进行超声检查。

1.2 方法 采用本院现有的彩色多普勒超声诊断仪对42例孕产妇进行检查，选择经腹凸阵探头，频率调整在3.0～5.0 MHz之间。对于经腹超声观察结果不满意的患者进一步选择经阴道超声检查。要求孕妇采取仰卧位，保持膀胱充盈后进行常规超声检查与测量，重点对妊娠组织的部位、内部回声情况、血流、大小进行观察，同时了解妊娠组织与剖宫产切口瘢痕、宫腔组织以及宫颈管之间的关系，测量得到子宫前壁下段瘢痕位置的肌层厚度。彩色多普勒血流显像检查过程中，将色彩增益调节至不出现噪声，调节彩色全框的大小，使其包含病灶及周边约1 cm的范围[3]。

2 结果

2.1 胎盘植入的超声表现 42例妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入患者主要表现为三种超声类型。①Ⅰ型：8例，占19.05%。主要表现为胎盘后间隙消失或者被胎盘组织完全占据，子宫蜕膜强回声线消失，肌层变薄，厚度小于2 mm。②Ⅱ型：24例，占57.14%。兼具Ⅰ型患者的表现，此外子宫肌层消失、胎盘中出现大小不一的静脉池，也就是常说的“胎盘陷窝”征象，胎盘后间隙完全被扩张的血池及血管占据，部分血池和扩张的子宫壁血管相通。通过彩色超声检查提示具有丰富的旋涡样血流信号，加大检查帧数之后发现有脉冲式以及层流式血流表现。③Ⅲ型：10例，占23.81%。兼具Ⅱ型表现，此外子宫浆膜层中断、膀胱后壁不平等，局部出现血管与实质性块突向膀胱的征象。手术病理结果证实，Ⅰ型8例患者中有6例为粘连性胎盘、2例植入性胎盘；Ⅱ型24例患者均为植入性胎盘；Ⅲ型10例患者中8例为穿透性胎盘，另外2例患者为粘连性胎盘。

2.2 胎盘植入的超声特征 根据超声特征可以将胎盘植入分为两种类型：①孕囊型，本组42例患者中有32例为孕囊型，超声检查提示患者的宫腔和宫颈管中未见妊娠囊；胎盘绒毛或者孕囊在剖宫产切口瘢痕位置，同时发现随着孕周的增长，少数妊娠组织可能朝向宫腔与宫颈的方向生长，严重的情况下穿透子宫壁，患者子宫下段有异常局部隆起征象；患者的孕囊最大径在1.4～4.2 cm，大部分患者的孕囊呈现椭圆形或者圆形，位于瘢痕憩室位置，部分可见卵黄囊或者胚芽，伴随或者不伴有胎心搏动；妊娠组织附着的位置出现子宫肌层变薄或者缺如；彩色超声在孕囊周围探及血流信号，滋养血管来自于切口肌层。②混合回声包块，本文中有10例，主要表现为：患者子宫前壁下段有不均质混合回声包块，内部可探及低回声或者中等回声区域，子宫下段有异常局部隆起，包块和膀胱之间的子宫肌层存在明显的变薄和缺如现象，包块最大径在2.8～6.7 cm；通过彩色超声检查包块周边可探及血流信号。

3 讨论

剖宫产瘢痕位置妊娠胎盘植入之后没有明显的临床症状，与宫颈妊娠等其他异位妊娠存在较大的差异，甚至有很多患者在发生大出血及子宫破裂之前没有任何表现，有部分患者合并有腹痛症状，但是并不突出，程度较轻或者伴随坠胀感，往往没有引发患者和医生的重视。本组中患者的临床症状均不典型，大多表现出无痛性、间断性及少量的阴道出血。

在正常妊娠情况下，胎盘和子宫蜕膜基底层之间有明显的蜕膜海绵层生理学裂缝线。如果子宫蜕膜减少或发生缺如，胎盘和子宫之间蜕膜海绵层的生理学裂缝线将会消失，甚至是子宫肌层当中，这样的异常生理现象被称之为胎盘植入。有研究认为[4]，原发性蜕膜发育不良或者是创伤性内膜缺陷会造成蜕膜部分性或者完全性血液供应不足，胎盘为了获取充足的营养，面积会扩大延伸到下段甚至是宫颈口的位置。此外，由于子宫下段内膜薄弱，绒毛容易侵入进而造成植入。根据临床文献报道[5]，胎盘植入主要表现为胎盘粘连在子宫肌层表面，但是大约17%的患者胎盘植入症状会深入到子宫肌层中，另外有5%～7%的患者甚至会突破浆膜层造成穿透性胎盘植入。临床中根据病理学绒毛植入深度，可以将胎盘植入分为3种，分别为：第一种是粘连性胎盘，也就是膜直接附着在子宫肌层上；第二种是植入性胎盘，绒毛已经侵入到部分子宫肌层甚至是全层中，但是尚未到达浆膜层；第三种为穿透性胎盘，绒毛已经穿透子宫肌层到达浆膜层，这样的情况下非常容易发生子宫破裂出血，重的甚至穿透到膀胱等其他脏器上。临床中，对于胎盘植入的诊断标准为：产妇生产之后徒手难以将胎盘取出，或者是胎盘取出后尽管子宫的收缩情况较好，但是出现难以控制的出血症状，且子宫平滑肌内有绒毛组织。临床研究发现，胎盘植入最为常见的部位是子宫下段前壁，随着剖宫产产次的增加胎盘植入的发生率呈现不断上升的趋势，主要原因在于剖宫产术会造成子宫内膜受损或者缺失，再次妊娠后滋养母细胞容易着床在该位置，导致绒毛侵入，进而形成植入。

超声检查是临床中诊断剖宫产瘢痕胎盘植入的重要手段，具有方便快捷、诊断率高的特点。在正常妊娠的情况下，应用超声检查能够显示出胎盘后方强回声的蜕膜界面、低回声子宫肌层以及无回声胎盘后间隙。当胎盘植入发生之后，子宫蜕膜的强回声线消失，胎盘后间隙则完全被胎盘组织占据，子宫肌层低回声变薄现象严重，其厚度小于2 mm甚至完全消失；此外，子宫浆膜层出现中断，局部有块影凸向膀胱或者是与之发生粘连；在胎盘植入较深的情况下，进入到肌层还会出现子宫弓形动脉扩张现象，子宫肌层内部小动脉向胎盘绒毛间隙开放，成大小不一的静脉池，也就是“胎盘陷窝”征[6]。此时，发生扩张的蜕膜基底层血管以及高脉压弓形动脉等会共同形成超声可见的血流信号。在本组中，患者均出现胎盘与子宫肌层间蜕膜强回声线消失以及胎盘植入直接征象，也非常容易发现“胎盘陷窝”征，血管扩张的程度越大、“胎盘陷窝”也就越大，提示胎盘植入的深度越大，甚至为穿透性胎盘。分析结果可见，Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型胎盘植入的临床特征与粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘存在对应的关系。

综上所述，妊娠晚期剖宫产瘢痕位置胎盘植入具有较为典型的超声表现。主要是胎盘和子宫肌层之间的蜕膜强回声线消失，且“胎盘陷窝”属于非常容易发现的影像学表现。但是受到多种因素的影响，仍然存在漏诊的可能性。根据胎盘植入的病理学特点，在研究中认识到胎盘与子宫肌层之间蜕膜强回声线消失属于剖宫产瘢痕妊娠胎盘植入的直接征象，与此同时，胎盘植入部位的血管发生异常扩张以及“胎盘陷窝”则属于常见征象。因此，针对有剖宫产史、且胎盘覆盖子宫前壁下段的孕产妇应当高度警惕是否发生瘢痕部位胎盘植入，加强超声检查，了解蜕膜强回声线是否存在、是否出现“胎盘陷窝”征等，根据不同类型的超声分型初步对患者胎盘植入的深入进行评估。同时还要重视子宫肌层的低回声现象是否存在、胎盘后间隙是否存在、是否有块影向膀胱突出或者与膀胱发生粘连，以及子宫浆膜层是否中断等，最大限度的避免漏诊，保障患者的生命健康。

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2016-04-14)

1005-619X(2016)11-1195-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.034

121200 凌海市人民医院电诊科