医源性足母内翻的手术治疗体会

2016-01-21杜虎羽刘君郭志坚任龙韬

实用骨科杂志 2015年12期

关键词：医源性手术

杜虎羽，刘君，郭志坚，任龙韬

(太原市中心医院骨科，山西太原　030001)

医源性足母内翻的手术治疗体会

杜虎羽，刘君*，郭志坚，任龙韬

(太原市中心医院骨科，山西太原030001)

摘要：目的探讨医源性足母内翻手术的诊疗效果。方法采用手术治疗医源性足母内翻3 例，左侧1 例，右侧2 例，均为女性，平均年龄64 岁，且有足母外翻矫形术(McBride术)病史。临床表现为足母趾内翻畸形伴仰趾，穿鞋不便并行走时伴第1跖趾关节疼痛。采用全麻下第1跖骨远端截骨(chevron截骨)+第1跖趾关节融合+内外侧软组织平衡重建手术。8周后拔出第1跖趾关节克氏针进行足母趾主动背伸及屈曲功能锻炼，3个月后开始渐进性患肢负重行走，6个月后正常行走。结果随访3 例，时间12个月。术后足母内翻畸形均得到良好矫正，未见复发。术前足母外翻角平均为-25°，第1、2跖趾间角平均为10°；术后足母外翻角平均为20.5°，第1、2跖趾间角平均为7.5°；足母趾背伸及屈曲活动度基本正常。结论足母外翻矫形术后足母内翻畸形是少见但严重降低患者功能预后的并发症。籽骨切除、软组织失平衡、截骨失平衡是继发足母内翻畸形的主要病因。多种术式均可造成第1跖趾关节力线失平衡，McBride术后最易出现足母内翻。轻度足母内翻可采取保守治疗。重度畸形手术以第1跖骨远端截骨(chevron截骨)+第1跖趾关节融合+内外侧软组织平衡重建对医源性足母内翻的治疗效果满意。

关键词：医源性；足母内翻；手术

医源性足母内翻最常见于外翻矫形术后，偶尔也见于足母跖趾关节的创伤，关节炎症，如内风湿关节炎，神经肌肉病变等。各种足母外翻矫形术中，以McBride足母囊切除术最容易导致足母内翻畸形。足母内翻的典型表现为足母趾内翻畸形，多伴有仰趾，患者常诉穿鞋困难，行走时跖趾关节疼痛不适。保守治疗多采用支具固定，但多效果不佳。常见的足母内翻外科治疗有软组织方面的足母展肌松解、肌腱移位或者是腱固定，骨性方面的跖骨截骨术以及关节方面的关节切除成形术和关节融合术。除了关节融合术之外，重建跖趾关节软组织的平衡和稳定是所有手术方法的关键所在。我院2013年1月至2014年6月共收治3 例足母外翻术后并发足母内翻患者，行第1跖骨远端截骨(chevron截骨)+第1跖趾关节融合+内外侧软组织平衡重建手术治疗，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料足母外翻术后并发足母内翻患者3 例，均为女性，左侧1 例，右侧2 例；平均年龄64 岁；足母外翻矫形术均采用McBride术。患者均有典型的临床症状，如足母趾内翻畸形，伴有仰趾(见图1)；患者常诉穿鞋困难，而且行走时第1跖趾关节疼痛不适。X线示：术前足母外翻角-28°～-22°，平均-25°，第1、2跖趾间角-8°～15°，平均10°(见图2)。

1.2手术方法患者均采用仰卧位，全麻方式，患肢安装止血带，常规术区消毒，铺无菌巾单，取足跖趾关节内侧原手术切口，长约6 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，向两侧游离皮瓣，暴露跖趾关节囊，“V”形切开内侧关节囊，将关节囊与足母短屈肌腱原缝合处松解，以第1跖骨头为中心，平行于关节面穿入导针，C型臂下透视导针位置合适，以导针为顶点行“V”形截骨，将跖骨头向内侧推移，纠正关节面旋转及外移畸形；C型臂透视下位置合适后，沿导针交叉拧入2 枚3.0空心钉固定；从远节趾关节足母背伸肌腱外侧瓣离断，外侧条游离至第1跖骨中段；将外侧瓣从第1、2跖骨横韧带下方由近向远端穿出，将残端与丝线锁式缝合，留取缝线作为导引线；在第1近节趾骨基底由内向外用3.0克氏针做出骨隧道，用导引线由外向内将游离肌腱引出后缝合于内侧关节囊；保持正常的足母外翻角用克氏针固定跖趾关节成形；C型臂下见矫形位置满意；生理盐水反复冲洗伤口后逐层缝合，术毕。

图1　术前足母趾外观照

图2术前X线片示图3术后X线片示足母趾恢复

足母趾畸形正常形态，畸形消失

2结果

术后复查X线示足母外翻角平均为20.5°，第1、2跖趾间角平均为7.5°(见图3)。足母内翻畸形消失，恢复足母趾正常形态。术后8周拔出第1跖趾关节克氏针进行足母趾主动背伸及屈曲功能锻炼，3个月后开始渐进性患肢负重行走，6个月后正常行走。回访1年，均未见畸形复发。

3讨论

足母趾在跖趾关节上的正常位置依赖于附着在附近趾骨基底部的4块小肌肉的力量平衡。这4 块小肌肉分别是足母展肌、足母收肌肉、足母短屈肌及足母短伸肌。腓侧的足母收肌、止于腓侧籽骨的足母短屈肌以及外侧关节囊受损，或胫侧的肌力过大都可造成足母趾向内侧偏移。足母外翻矫形术后所致的足母内翻，最常见的原因是外侧联合腱切断后足母趾外展肌的过度牵拉。在McBride于1935年报道足母外翻术后有35%的患者出现足母内翻之前，骨科医生并未广泛认识到这一与足母外翻相反的畸形。之后又有人报道其发生率为2%～17%。Hawkins将足母内翻分为两类：静力性和动力性[1]。静力性足母内翻具有弹性，属于单平面畸形，活动足母趾可被动矫正，通常无症状，主要属于外观并发症；动力性足母内翻常为多维畸形，一般较固定，有症状，手术矫正困难。

在足母外翻的矫形术中，外侧软组织过度松解，内侧关节囊过度重叠，内侧跖骨突起过度切除，第1、2跖骨间夹角过度矫正，内侧籽骨半脱位以及术后绑带过度外展固定，均可导致足母内翻的形成。以往的足母外翻矫形术常包括外侧籽骨切除术，外侧籽骨及其附着的外侧趾短屈肌在限制足母趾内侧偏移中起重要作用，这是以往足母外翻矫形术后并发足母内翻的主要原因。

足母内翻的治疗，一般保守治疗采用支具制动，但患者依从性差导致治疗效果欠佳，畸形进一步加重。手术治疗文献报道较少见，单纯的内侧软组织松懈，如内侧关节囊和足母展肌腱切断很难奏效，因为它常常不能重新建立跖趾关节周围的力量平衡，只有在足母内翻的起因是内侧关节囊的过程重叠时，或者畸形程度较轻，且没有症状时才行该手术方法。此外，内侧软组织松解还运用于肌腱移位或腱固定的前期准备。对于伴有疼痛性关节炎和固定性畸形的患者，可采用关节融合术或关节成形术。跖趾关节融合术通常优于切除性的关节成形手术，但必须保证趾间关节的屈曲活动良好。如果跖趾关节存在关节炎和僵硬，同时趾间关节固定于屈曲位，此时最好融合趾间关节，跖趾关节做切除性的关节成形手术。对于年龄较轻、需要常行走的患者，如不存在关节炎，且跖趾关节活动度较好，可行内侧软组织松解及肌腱移位术。年长、无需经常行走的患者，可行切除性的关节成形术。跖趾关节和趾间关节的活动度是进行手术决策的重要依据，此外这类患者常伴有其他足趾的内收和挛缩。这些情况在查体时应引起注意，在手术前也需综合考虑。

本组病例，3 例患者均为足母外翻术后并发足母内翻畸形，且畸形严重，影响穿鞋及正常行走，且患者年龄较轻，有较高的生活质量要求。给予行第1跖骨远端截骨(chevron截骨)+第1跖趾关节融合+内外侧软组织平衡重建手术(足母长伸肌腱转位：Johnson和Spiegl技术[2])治疗，回访见患者行走基本正常，功能恢复满意，均未见复发。因此，该术式在治疗严重的医源性足母内翻方面，值得推广。

参考文献：

[1]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2013：3602.

[2]Johnson KA，Spiegl PV.Extensor hallucis longus transfer for hallux varus deformity[J].J Bone Joint Surg(Am)，1984，66(5)：681.