关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统治疗髌骨骨折

2016-01-21李海滨王铭刘会欣杨学桥刘跃森李秀茹马亮赵延通

实用骨科杂志 2015年12期

关键词：髌骨骨折关节镜

李海滨，王铭，刘会欣，杨学桥，刘跃森，李秀茹，马亮，赵延通

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北青县　062650；2.河北省青县人民医院麻醉科，河北青县　062650；3.河北省

青县人民医院放射科，河北青县　062650)

关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统治疗髌骨骨折

李海滨1，王铭1，刘会欣1，杨学桥1，刘跃森2，李秀茹2，马亮3，赵延通3

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北青县062650；2.河北省青县人民医院麻醉科，河北青县062650；3.河北省

青县人民医院放射科，河北青县062650)

摘要：目的探讨关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统治疗髌骨骨折的可行性及优越性。方法自2010年5月至2014年3月，对21 例髌骨骨折，包括横形、斜形、下极骨折、粉碎性骨折及内固定失效等类型，采用关节镜探查，处理膝关节内合并伤，辅助切开复位，以环形尾翼克氏针张力带系统固定。结果本组均获随访，随访时间12～24个月，骨折均一期愈合，术后膝关节活动度平均110°，Lysholm膝关节功能评分标准评价，优13 例，良7 例，可1 例，优良率95.5%。结论关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统治疗髌骨骨折，疗效确切，并发症少，值得推广。

关键词：关节镜；环形尾翼克氏针；髌骨骨折

髌骨骨折是骨科常见损伤，属于关节内骨折，发生率占全身骨折的1.65%。治疗原则是：保留髌骨并尽可能解剖复位，早期活动，以便充分恢复伸膝装置的连续性和髌骨的生物力学功能[1]。对于有明显移位(骨折端分离大于3～4 mm，关节面移位大于2～3 mm)的髌骨骨折治疗以切开复位内固定为主[2]，而内固定材料以克氏针钢丝张力带、记忆合金髌骨针、聚髌器、空心钉等较为常用。2010年5月至2014年3月，我院采取关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统内固定术治疗髌骨骨折21 例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组21 例，男13 例，女8 例；年龄22～71 岁，平均36.5 岁。左侧9 例，右侧12 例。骨折类型：横断骨折10 例，斜形骨折2 例，下极骨折3 例，粉碎性骨折5 例，空心钉固定术后内固定失效1 例；合并半月板损伤2 例，股骨滑车软骨损伤4 例，前交叉韧带断裂1 例。除去内固定失效病例，20 例均为闭合性新鲜骨折，受伤时间7～36 h。(合并膝关节侧副韧带损伤患者未纳入本次样本)。

1.2手术方法腰麻或神经阻滞麻醉，仰卧位，大腿上止血带，常规膝前内外侧关节镜入路，冲洗关节腔积血，探查髌骨骨折端、前后交叉韧带、半月板及软骨等关节内损伤并处理，撤镜转开放手术，常规髌前纵切口(内固定失效者首先取出内固定)，显露髌骨及髌前腱膜，清除断端嵌顿的软组织，复位骨折端，以两把点状复位钳临时固定，较大的游离骨块复位后以克氏针临时固定，关节镜下观察关节面是否平整(见图1)，以探钩协助微调骨折端以达到精确复位，屈膝30°于髌骨上极经股四头肌腱头端略向中线倾斜打入2 枚直径2.0 mm环形尾翼克氏针(见图2)至髌骨下极由髌韧带前方穿出(见图3)，以直径1.0 mm钢丝穿环形尾翼，绕过克氏针尖端，以特制钢丝收紧器收紧打结(见图4)，折去针尾，剪短针尖。粉碎性髌骨骨折，以爱惜帮线环绕髌骨荷包缝合固定细小骨块。术中被动屈伸膝关节，观察骨折端及固定是否足够牢固，冲洗缝合。

1.3术后处理术后患肢长腿棉花腿包扎，麻醉消退后指导踝泵及股四头肌等长收缩练习，术后3 d换药观察切口情况，改弹力绷带包扎，双小腿静脉泵应用，术后6 h开始低分子肝素钙皮下注射，预防深静脉栓塞；冰敷[3]，减轻炎症反应、肿胀及关节内积血。术后1周床上行膝关节主动屈伸功能锻炼，惧怕疼痛不能自主锻炼者，可给予CPM辅助锻练。固定可靠者，床边静坐，自然下垂膝关节；4周屈膝近90°，并可扶拐部分负重行走，术后6周完全负重。粉碎性骨折患者，适当延缓康复进度及下地负重时间。

图1　关节镜下直视髌骨骨折端复位情况

图2　环形尾翼克氏针实物图

图3　术中大体照

图4　钢丝收紧器

2结果

手术时间30～50 min，术中出血20～30 mL。本组21 例患者均获得随访，随访时间12～24个月，骨折均一期愈合。未发生内固定松动，折断，无钢丝脱钩现象，关节面平整，未发生创伤性关节炎(见图5～6)。术后膝关节屈伸活动度平均110°，Lysholm膝关节功能评分标准评价，优13 例，良7 例，可1 例，优良率95.5%。

图5髌骨骨折术前X线片图6术后X线片示复位

良好，固定可靠

3讨论

3.1手术经验首先关节镜探查膝关节，应用大量生理盐水冲洗，清除积血块，按髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧沟、外侧室的顺序仔细探查，避免遗漏，根据探查结果，以射频电刀修整损伤的关节软骨至其稳定区，红区半月板损伤以Fast Fix技术或outside-in技术缝合，白区的半月板损伤，以半月板修整成形术处理。完全性交叉韧带断裂，则以刨削器及射频电刀将其游离端切除，避免术后嵌顿，影响屈伸，术后给予限位支具固定，二期行交叉韧带重建术。关节内处理完毕，转开放手术，髌前切开后，对于髌旁支持带及关节撕裂严重的，应给予严密缝合修复以减少渗水。骨折端固定过程应尽量将钢丝穿过髌前腱膜深面，减少髌前腱膜的切割，影响固定效果及髌骨血运。对于粉碎性骨折及髌骨上下极骨折，骨折块较小时，固定牢固度降低，需结合克氏针辅助固定及爱惜帮线荷包缝合固定。

3.2应用关节镜辅助治疗的优势a)显著提高了关节内骨折复位的精确性，避免或减少了C型臂透视，从而减少对患者及医务人员的辐射。降低了因C型臂透视角度不同对骨折复位造成的误差；b)王威等[4]系统回顾发现髌骨骨折合并膝关节韧带、半月板损伤的发病率为2.1%(28/1 337)。关节镜辅助手术可同时探查膝关节内部结构，发现MRI难以确定的合并损伤，明确诊断。对简单的滑膜皱襞、半月板损伤及软骨损伤，可一期处理，对交叉韧带损伤，可明确诊断，避免漏诊，对患者预后做出客观评估，二期行交叉韧带重建术，减少医疗纠纷的发生，提高临床疗效；c)关节镜下探查骨折端软骨损伤，对于剥脱或游离的关节软骨，给予清除，减少关节面不平整及游离体形成的情况发生。

3.3环形尾翼克氏针的优点a)针尾带环形尾翼易折断设计，折断后尾部较短，可完全埋藏于股四头肌肌腱内，可显著减少普通克氏针折弯过长对髌韧带及皮肤的激惹，同时折断后针尾为钝头，无钩，不会随股四头肌肌腱牵拉而倒退；b)钢丝穿过环形尾翼设计，钢丝与髌骨针成为一张力带系统，无克氏针退针、钢丝脱钩等现象发生[5]。c)特制的钢丝收紧器，利用杠杆原理，有效的收紧钢丝，对骨折端加压，使固定更为可靠、有效。

总之，关节镜辅助环形尾翼克氏针张力带系统治疗髌骨骨折的技术，骨折复位精确，固定可靠，全面检查处理膝关节内合并伤，疗效确切，并发症少，值得推广。

参考文献：

[1]黄明辉.髌骨骨折的治疗进展[J].中国临床医生，2013，41(4)：13-15.

[2]张大刚.髌骨骨折的手术治疗现状[J].四川医学，2008，29(2)：224-226.

[3]马红玲.冰敷袋应用对全膝关节术后引流量的效果观察[J].淮海医药，2012，30(6)：549-550.

[4]王威，李晗，王娟，等.髌骨骨折合并膝关节韧带、半月板损伤的回顾性分析.[J]中华创伤骨科杂志，2012，14(11)：931-934.

[5]牛会彬，刘中国，邓岗西.改良克氏针张力带治疗髌骨骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(6)：724.