腓肠外侧动脉穿支皮瓣在修复腓动脉穿支皮瓣切取创面中的临床应用

寿建国，王诗波

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州　213003)



腓肠外侧动脉穿支皮瓣在修复腓动脉穿支皮瓣切取创面中的临床应用

寿建国，王诗波

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州213003)

摘要：目的探讨腓肠外侧动脉穿支皮瓣转位修复游离腓动脉穿支皮瓣切取后形成创面的临床效果。方法12 例手足背部组织缺损患者，其中男8 例，女4 例；年龄24～52 岁，平均42 岁。缺损范围9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。择期实施腓动脉穿支皮瓣修复，同期采取腓肠外侧动脉穿支皮瓣转位覆盖由腓动脉穿支皮瓣切取后形成的创面。结果皮瓣全部成活，随访时间6～18个月，平均8个月。皮瓣质地优良，创面直接缝合，无需植皮。结论应用腓肠外侧动脉穿支皮瓣修复游离腓动脉穿支皮瓣切取后所形成的创面，外形美观。

关键词：外科皮瓣；显微技术；手足部；缺损

对于手足背部皮肤合并有肌腱骨骼外露的患者，临床多选择游离皮瓣或前臂、小腿逆行岛状皮瓣修复，供区行中厚植皮，影响供区、前臂或小腿外观。笔者自2012年3月至2014年3月以腓肠外侧动脉穿支皮瓣转位修复切取腓动脉穿支皮瓣后形成的创面12 例，效果明显，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12 例，男8 例，女4 例；年龄24～52 岁，平均42 岁。损伤原因：重物压伤10 例，交通伤2 例。手部3 例，右侧2 例，左侧1 例；足部9 例，右足6 例，左足3 例。合并掌骨、跖骨骨折4 例。其中右手示指近节、中指中节及示、中指掌指关节处皮肤缺损肌腱外露1 例，右手中、环、小指掌指关节以远缺损并掌骨外露1 例，左手示、中、环指自掌指关节以远缺损并掌骨外露1 例；右足背皮肤缺损并趾伸肌腱外露3 例，右足拇趾趾骨近节以远并第1、2跖背皮肤缺损肌腱外露1 例，右足自第2、3、4、5跖趾关节以远缺损跖骨外露1 例，右足第1、2趾自跖趾关节以远缺损并跖骨外露1 例。左足背皮肤缺损并趾伸肌腱外露2 例，左足第1、2趾自跖趾关节以远缺损并跖骨外露1 例。缺损范围为9.0 cm×7.0 cm～10.0 cm×8.0 cm。清创术后3～7 d手术，合并骨折一并治疗。

1.2手术方法

1.2.1术前设计取仰卧位，患侧髋部垫高30°，应用超声多普勒在外踝与腓骨小头中点周围2 cm范围内探测腓动脉穿支入皮点。沿腓骨轴线在腓骨小头下12～14 cm处，再通过该点在其下5～7 cm处为中心在周围探测腓肠外侧动脉穿支入皮点。在明确穿支入皮点后根据创面的大小围绕旋转点设计皮瓣。

1.2.2皮瓣切取首先切取腓动脉穿支皮瓣。切开后缘，在深筋膜下分离，至小腿后肌间隔解剖腓动脉肌皮穿支，明确后切开皮瓣前缘在深筋膜下分离，两侧会师即完成腓动脉穿支皮瓣的切取，逆行解剖血管蒂达一定长度。再沿设计线切开腓肠外侧动脉穿支皮瓣的后缘，在深筋膜下解剖，寻找腓肠外侧动脉穿支入皮点，明确后切开皮瓣的前缘，在深筋膜下分离完成皮瓣的切取。松止血带观察皮瓣血运。

1.2.3皮瓣缝合和固定断蒂后将腓肠动脉穿支皮瓣转移至受区，镜下吻合一动两静。在手部可选择指固有动脉或桡动脉深支，静脉选择掌背浅静脉的属支。在足部选择跗外侧或内侧动脉伴行静脉，或大隐或小隐静脉属支进行吻合。切取后形成的创面，切口边缘相对上下缘通过深筋膜缝合2～3 针，拉拢打结，然后旋转腓肠外侧动脉穿支皮瓣覆盖，缝合皮瓣下置引流。包扎切口，石膏托固定。合并骨折者施以骨折固定。

2结果

本组12 例皮瓣全部成活，无瘀血、坏死及张力性水疱发生。经6～18个月，平均8个月随访，皮瓣质地好，供区直接缝合，外观满意。典型病例资料见图1～4。

图1左手组织缺损情况图图2腓动脉及腓肠外侧动脉图3手部创面修复情况图4供区关闭及皮瓣

穿支皮瓣的设计愈合情况

3讨论

3.1皮瓣的选择由于手足背部皮肤软组织的解剖特性，损伤后常伴有肌腱骨骼的外露，临床实施带蒂皮瓣逆行修复，在皮瓣转位的轴线上由于皮瓣的无效部分所占比例较大，外形臃肿，且容易发生皮瓣的远端部分坏死，而坏死部分正是需要手术覆盖的部位。另外，皮瓣通常需跨越腕、踝关节，造成关节不同程度的僵硬；而选择游离皮瓣进行修复，在小腿切取皮瓣后形成的创面宽度在5 cm以下可直接缝合，而在5 cm以上者采用中厚植皮。供区创面实施中厚植皮打包，由于打包加压的力量大小无法准确的估量，常常发生植皮的坏死或感染，取皮处色素沉着、瘢痕增生、瘙痒等，患者难以接受。而以游离的腓动脉穿支皮瓣修复手足背部大于5 cm组织缺损，同期在腓动脉皮瓣周围设计腓肠外侧动脉穿支皮瓣带蒂覆盖由腓动脉穿支皮瓣切取后形成的创面，供区直接缝合，无需植皮，效果明显。

3.2实施该系列穿支皮瓣修复创面有以下优点a)将供区创面直接缝合，无需行中厚皮片植皮，避免了由于取皮植皮所导致的一系列并发症，外形美观。b)设计的皮瓣相邻，质地相近，厚度适中。c)腓肠外侧动脉穿支入皮点虽然粗细易变，但其穿支均能恒定出现。Beppu等[1]解剖数据表明最恒定且粗大的就是腓动脉的比目鱼肌皮穿支，出现在腓骨中点上下2 cm范围内，偶尔穿支穿出点会变异，但一般都在腓骨中点上下2 cm，可找到1～2 个穿支；而腓肠外侧动脉穿支入皮点在腓骨头下12～14 cm靠近后正中线内下5～7 cm处。d)手术切取方便简单，组织损伤小。腓动脉穿支皮瓣蒂部只是在足母长屈肌或比目鱼肌肌内进行分离，供区损伤小。e)对于足背组织的缺损，手术可在同一麻醉、同一手术视野内进行。f)若腓肠外侧动脉穿支皮瓣由于血管变异或纤细，不足以维持皮瓣的营养，危及皮瓣的成活，这时可顺势向近端探测腓动脉穿支，一般均可在小腿后肌间隔分离发现2～3 支肌皮穿支，以此为旋转点切取皮瓣转位覆盖创面，保证了手术的顺利实施。

3.3该皮瓣不足之处a)不带有皮神经，感觉功能恢复差。而对于手足背部感觉的恢复的要求在临床上相对没那么严格。b)皮瓣切取不宜过大。腓动脉穿支皮瓣切取的宽度范围大约在8 cm内，腓肠外侧动脉穿支皮瓣切取宽度以不超越6 cm为益。超越该宽度在小腿部皮肤不能进行直接缝合，如此就失去了该手术的优点。但仅在此条件下，对于年轻患者由于肌容量比较饱满，还需在皮下进行浅筋膜的分离甚或切除部分。另外，由于腓动脉穿支皮瓣供养动脉口径较细，供养面积受到限制，如切取过大范围的皮瓣容易出现边缘组织的坏死。由于实施该系列皮瓣治疗患者在创面的选择上有一定的限制，故在临床的应用上有一定的局限性。

3.4解剖基础腓动脉起自胫后动脉[2]，沿腓骨的后内方下行，其上段在比目鱼肌深面，下段被足母长屈肌覆盖。腓动脉起点外径为3.7 mm，沿途发数支弓状动脉、肌支、腓骨滋养动脉和皮动脉，分布于腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。腓动脉发出的小腿外侧皮动脉有两种类型：a)肌间隙筋膜皮动脉，起始后经小腿后肌间隔穿深筋膜浅出。b)肌皮动脉穿支，起始后先穿过比目鱼肌或足母长屈肌再经小腿后肌间隔浅出，此型为腓动脉穿支皮瓣的主要类型。腓动脉穿支一般同时有自身的伴行静脉，多数为两条。腓肠外侧动脉穿支以腘窝中点与跟腱止点连线为皮瓣轴线，将连线分为6等份，上2～3 段为穿支入皮集中点，距后正中线外侧约2 cm指向腘窝中点略偏外侧为腓肠外侧血管投影。

3.5切取该皮瓣时的注意事项a)检查受区情况，主要明确血管的损伤情况，特别是创面周围动脉的情况。有时为了顺应血管的吻合，需要将腓动脉穿支皮瓣内的动脉与静脉进行适当的分离。b)穿支皮瓣内血管很多情况下与受区吻合的血管口径不相匹配，可灵活采用端侧、斜型切面或管腔缩小等方法进行。c)腓动脉穿支皮瓣切取后形成的创面，在相对的切口上下边缘进行缝合，可有效缩小创面的面积，同时也减少了腓肠外侧动脉覆盖后缝合的张力，利于皮瓣的成活。d)术前皮瓣穿支点探测至关重要，它关系着手术能否顺利的实施。e)腓肠外侧动脉穿支蒂部的处理。由于该皮瓣是逆行转位后覆盖创面，在腓肠肌内逆行适当的游离增加蒂部长度，这样在皮瓣转位后可有效缓解血管蒂的张力。f)蒂部静脉较粗但管壁薄，切取时需细心操作。

参考文献：

[1]Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，etal.Tsi TM：The osteocutaneous fibula flap：an anatomic study[J].J Reconstr Microsurg，1992，8(3)：215-223.

[2]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2004：338-339.

读者·编者·作者

作者简介：寿建国(1965- )，男，副主任医师，江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，213003。

收稿日期：2015-03-17

中图分类号：R658.3

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1173-03