内固定治疗复杂中足损伤的临床分析

娄玉健，蔡攀，王秀会，王明辉

(上海市浦东新区周浦医院骨科，上海　201318)



内固定治疗复杂中足损伤的临床分析

娄玉健，蔡攀，王秀会，王明辉*

(上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318)

摘要：目的回顾性分析复杂中足损伤的临床治疗，评价其临床疗效并总结治疗要点。方法自2010年4月至2015年2月手术治疗19 例复杂中足损伤患者，其中开放性损伤5 例，闭合性损伤14 例，有3 例合并有跖骨、距骨或踝关节骨折，手术方式采用切开复位克氏针、螺钉及接骨板固定。结果19 例均获得随访，随访时间5～24个月，平均11.5个月。骨折愈合时间为8～14周，平均约为12周，按美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分标准评定，患足功能平均82分，优6 例，良8 例，中4 例，差1 例，优良率73.7%。结论复杂中足损伤的手术治疗应充分了解其功能解剖和创伤病理，而足弓负重结构重建和软组织处理是手术治疗的关键。

关键词：中足损伤；内固定治疗；疗效

随着各种高能量创伤日益增多，复杂中足损伤在临床越来越常见，每年中足损伤发生率约为1/30 000，占全身骨折的0.4%[1]，中足作为足弓的重要组成部分，在结构上维持足弓形态，功能上发挥应力传导和负重缓冲重要作用。复杂中足损伤多为复合损伤，可涉及多个解剖结构从而对足弓的稳定性产生影响，预后往往欠满意。目前复杂中足损伤的手术技术处理依然具有挑战性，且临床报道的病例数较少，笔者自2010年4月至2015年2月采用手术切开复位内固定治疗复杂的中足损伤19 例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组19 例，男13 例，女6 例；年龄23～55 岁，平均31.8 岁。开放性损伤5 例，闭合性损伤14 例。致伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤2 例，重物砸伤6 例，运动伤1 例。有1 例合并距骨骨折，1 例合并多发跖骨颈骨折，1 例合并踝关节骨折。所有患者均行足部正、侧、斜位X线检查及CT平扫，并进行数字化二维、三维重建。

1.2治疗方法本组所有患者均行手术治疗。闭合性损伤急诊手法复位石膏固定，予药物消肿后行手术治疗。受伤至手术时间为7～12 d，平均9.5 d。

连续硬膜外麻醉后，首先处理“Lisfranc损伤”，取第1、2跖骨间纵行切口，首先复位第2跖跗关节，恢复其基底部榫样结构，复位钳夹持第2跖骨基底外侧缘和内侧楔骨内侧缘，然后依次复位第1、3跖跗关节，分别行克氏针临时固定，透视确认复位满意后，依次选用空心螺钉或跨关节接骨板进行固定，外侧柱无法自行复位者行第4、5跖骨间纵行切口，切开复位后行克氏针固定于骰骨。对于合并楔骨骨折脱位者，向近端延长背内侧切口，复位后用克氏针、空心螺钉或跨关节钢板固定。舟骨骨折取前内侧切口，直视下复位后用加压螺钉或跨关节钢板固定。合并骰骨骨折者可延长背外侧切口，对于简单的移位骰骨骨折用空心螺钉或克氏针固定，明显短缩的粉碎性骰骨骨折伴脱位者，使用牵开器撑开间隙，恢复外侧柱长度后再行克氏针及钢板固定。有压缩缺损的楔骨、舟骨或骰骨骨折均需植骨复位关节面，最大限度地恢复其解剖形状。

开放性损伤行急诊清创复位+内固定术，Ⅰ期闭合切口；具体内固定手术方法同上，材料尽量选用克氏针。

1.3术后处理术后予石膏托固定踝关节于中立位2周保护软组织，常规予抗感染、消肿治疗。抬高患肢，鼓励患者早期主动足趾活动功能锻炼，内固定牢固患者术后2～3周非负重下关节活动，6～8周后支具保护下逐步开始部分负重训练，术后定期摄片随访，根据X线上骨愈合的情况指导患者负重训练。内固定螺钉及接骨板分别在术后4～6个月取出，外侧柱克氏针于术后6～8周取出。

1.4评分标准观察患足术后的功能恢复情况，按美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分标准评定，优(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(小于50分)。摄X线片按Myerson标准，第1、2跖骨间内侧楔骨和中间楔骨之间的距离小于1 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨在跖背侧面上无移位，对是否解剖复位进行评估。并记录术后可能出现的并发症(包括伤口感染、皮肤坏死，内固定松动、断裂，创伤性关节炎等)。

2结果

所有患者均获随访，随访时间5～24个月，平均11.5个月。所有病例术后伤口愈合良好，未发生伤口感染、皮肤坏死，也未发现钢板螺钉松动、断裂等并发症。骨折愈合时间为8～14周，平均约为12周，术后6个月，2 例患者行走时仍有足部酸胀不适感，1 例发生轻度创伤性关节炎。根据AOFAS评分标准评定，患足功能评分平均为82分，其中优6 例，良8 例，中4 例，差1 例，优良率73.7%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1中足损伤(合并跖骨颈骨折)图2中足损伤内固定术后图3术后8个月内固定取出

术前正位X线片正位X线片后正位X线片

3讨论

中足是一高度适配的关节系统，在人类站立、行走、奔跑、跳跃等生理活动中具有重要的意义。中足重要的韧带结构多位于跖侧，无法手术直视下修复，因此，对损伤的骨和韧带精确地解剖复位及稳定的固定以便让其在正常的位置上愈合是获得良好疗效的关键。Chiodo根据中足解剖与负重特点提出了“三柱理论”[2]，由于坚韧的Lisfranc韧带和第2跖骨基底部榫样结构的存在，使得中间柱活动度最小并且对维持整个跖跗关节稳定性起主要作用，而外侧柱由于限定韧带较少具有较大活动度。

3.1复杂中足损伤的诊断怀疑中足损伤的患者除了应进行标准的足正位、侧位及斜位X线检查，必要时还需行双侧负重位X线进行对照。但由于中足诸骨形态不规则，解剖关系复杂及相互重叠，X线检查容易造成漏诊、误诊，文献报道Lisfranc损伤的漏诊率可达15.4%[3]，而Chopart关节区损伤误诊率达到惊人的41%[4]。多排螺旋CT可多平面多角度评估骨折块数量、骨折移位程度及方向等，从而明显提高诊断准确率，这对制定治疗方案及预后判断极为重要。本组19 例病例中，行CT扫描发现了2 例常规X线不能发现的骰骨骨折，5 例跖骨基底撕脱骨折，3 例楔骨压缩性骨折及撕脱性骨折。因此，笔者认为复杂中足损伤的诊断应充分重视术前CT扫描和三维重建。

3.2术前软组织处理及手术时机复杂的中足损伤多由相对高能量暴力所致，软组织损伤严重，术后感染、皮肤坏死风险较高，因此术前需要仔细对软组织进行评估和处理。而手术时机主要取决于软组织损伤程度，闭合损伤者应早期手法复位石膏固定，抬高患肢冷敷并予以脱水消肿药物治疗，待肿胀消退出现皮肤皱褶，一般7～14 d后再考虑手术。研究证明对新鲜的跖跗关节损伤一般都能获得比陈旧损伤更为满意的效果[5]，因此尽量选择在3周以内进行手术。而开放性损伤的患者，可急诊行清创内固定，并争取Ⅰ期缝合伤口，存在严重软组织缺损者可用VSD覆盖创面。本组5 例开放性骨折均急诊行清创内固定术，均Ⅰ期闭合创面，术后无一例出现术后感染、皮肤坏死等并发症。

3.3复杂中足损伤的治疗要点复杂中足损伤常存在“Lisfranc损伤”，而跖跗关节是否解剖复位是决定手术疗效的关键。根据三柱损伤理论，中间柱和内侧柱的损伤要达到坚强固定，外侧柱可选择弹性固定[6-7]。笔者认为对第2跖跗关节骨折脱位的处理是整个手术的关键，通常第2跖跗关节复位后，外侧其他跖骨因韧带的牵拉也会随之复位，因此我们对Lisfranc损伤复位固定的顺序建议依次为中间柱、内侧柱及外侧柱。具体的内固定策略为：首先由内侧楔骨向第2跖骨基底部沿Lisfranc韧带的走行方向置人1枚“Lisfranc螺钉”，然后第1～3跖跗关节单纯脱位者选择螺钉固定，单纯基底部骨折选择跨关节或不跨关节钢板固定，骨折合并脱位者采用跨关节钢板固定；第4、5跖跗关节骨折脱位通常采用克氏针固定。对于Lisfranc韧带损伤的修复，近年来有关于Tightrope和双Endobutton重建技术的报道[8-9]，认为该技术具有符合人体正常生物力学、适合早期活动及无需二次手术取出等优点，然而由于在临床应用时间较短，目前尚缺乏大样本的临床数据支持。

严重的骰骨压缩骨折及脱位需要切开复位内固定，以恢复骰骨长度和外形，重建外侧柱结构和稳定性。由于骰骨脱位后跟骨与第4、5跖骨间距变小，复位较困难，笔者手术中使用2根钢针分别穿入第5跖骨和跟骨，通过牵拔撑开其间间隙并用1根钢针穿过骰骨中点协助骰骨复位，单纯的脱位使用螺钉或克氏针跨关节固定，纵向骨折使用皮质拉力螺钉穿过骨折面固定。而对于纵轴方向的压缩性骨折，骰骨位置及外侧柱长度恢复后，取自体或同种异体松质骨填充骨缺损，再选用克氏针、螺钉或钢板固定。

舟骨结节撕脱骨块较大或移位明显时需手术处理，可将足内收内翻闭合复位后用克氏针或拉力螺钉进行固定。关节面移位大于2 mm，短缩超过3 mm的舟骨体骨折及合并舟骨脱位均应手术治疗以恢复并稳定距舟和舟楔关节的解剖关系。Sangeorzan Ⅰ型和Ⅱ型骨折处理相对简单，通过对前足进行轴向牵引、跖屈或外展并自背侧挤压骨块复位后根据骨折特点和粉碎程度选择克氏针、螺钉或钢板固定。Ⅲ型骨折因多存在跖外侧骨块的粉碎，治疗较困难，尤其需要注意。笔者的经验是术前通过三维CT明确“关键骨块”的大小及位置以决定切口选择，复位时应先处理较大的内侧关键骨块并将其固定于楔骨，随后复位外侧骨块，并采用克氏针或跨关节钢板固定。对于存在明显骨缺损者，取自体或同种异体骨进行骨移植。有研究认为，距舟关节面的正常解剖对位无法恢复到60%以上，则需行距舟关节融合[10]。因此对某些特别严重的粉碎骨折，也可采用闭合复位外支架固定维持内侧柱的长度及力线，为二期行关节融合打下基础。

关于内固定物的选择一直存在争议：克氏针固定对关节软骨损伤小，但固定不够牢固，易松动及断针，适合作为弹性固定；螺钉固定可靠，但会对关节软骨造成一定程度破坏，且对较粉碎的骨折无法实现良好复位和坚强固定；跨关节钢板固定不会对关节面造成损伤，且固定坚强，但往往软组织损伤较大[11]。我们的做法是对于单纯关节脱位多选择螺钉固定，而活动度相对较大的如第4、5跖跗关节选择克氏针固定，合并粉碎骨折的关节脱位则倾向于跨关节钢板固定，对于Lisfranc韧带损伤的修复仍采用传统的位置螺钉。根据骨折脱位的具体特点我们选择合适的内固定物从而取得了良好的疗效。

总之，通过回顾分析我们认为复杂中足损伤的治疗仍然具有挑战性，其手术治疗应在充分了解中足功能解剖和创伤病理基础上适时进行，而足弓负重结构重建和软组织处理是手术治疗的关键。由于本组报道的临床病例数较少，仍需长时间观察结果和进一步临床资料积累。

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收稿日期：2015-03-21

基金项目：上海市浦东新区卫计委科技项目(PW2014B-26)；*本文

通讯作者：王明辉

中图分类号：R687.3+2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1126-04