带孔克氏针张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折

马亮，许永涛，佘远举，鲁厚庚，廖全明

(湖北省荆州市中心医院骨科，湖北 荆州　434020)



带孔克氏针张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折

马亮，许永涛，佘远举，鲁厚庚，廖全明

(湖北省荆州市中心医院骨科，湖北 荆州434020)

摘要：目的探讨带孔克氏针张力带联合可吸收缝线固定治疗粉碎性髌骨骨折的疗效。方法从2010年1月至2014年1月，共收治89 例粉碎性髌骨骨折患者，其中男50 例，女39 例；年龄18～76 岁，平均48.5 岁。均使用可吸收缝线及带孔克氏针张力带固定。结果89 例经过12～36个月随访，平均16.5个月。89 例均获得骨性愈合，平均时间为3.1个月，无骨折移位、关节僵硬、皮肤穿破等并发症。术后1年时按照国际膝关节文献委员会膝关节评估表评估，75 例正常，14 例接近正常，Lysholm评分为(93.29±4.02)分。结论可吸收缝线联合带孔克氏针张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折，术中副损伤少，血运破坏小，有效的固定，能够牢固维持术中恢复的解剖形状，有利于患肢早期功能锻炼，可取得良好的治疗效果。

关键词：粉碎性髌骨骨折；带孔克氏针；张力带；可吸收缝线

髌骨骨折是我们临床工作中常遇到的骨折。对于明显分离移位、累及关节面的髌骨骨折都需手术治疗。传统的克氏针张力带应用于髌骨骨折，固定牢靠，可以早期功能锻炼，临床取得良好效果，但存在钉尾激惹、克氏针松动、游走等并发症[1]。我科自2010年1月至2014年1月开始采用可吸收缝线联合带孔克氏针张力带固定治疗粉碎性髌骨骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料自2010年1月至2014年1月共收治89 例粉碎性髌骨骨折患者，均使用可吸收缝线及带孔克氏针张力带固定。其中男50 例，女39 例；年龄18～76 岁，平均48.5 岁。左侧52 例，右侧37 例。受伤原因：摔倒伤42 例，车祸伤31 例，高处摔落伤16 例。闭合性骨折73 例，开放性骨折16 例。开放性骨折均一期急诊清创骨折复位内固定。闭合性骨折在入院后行支具固定，冰敷对症处理，肿胀消退时行手术治疗。

1.2手术方法采用连硬外麻醉，仰卧位，患肢略垫高，闭合性骨折取膝前弧形切口，开放性骨折稍延长原髌前伤口，到髌韧带后向两侧锐性剥离到髌骨两侧，沿髌骨外侧切开关节囊，清除关节囊内积血及骨折端血凝块。保留碎骨片表面腱膜，探查关节腔，若有关节腔内游离骨块无法固定时去除骨块，先用巾钳夹持较大的骨块复位，手指直接触摸髌骨关节面了解复位时关节面情况。依据骨折线形状，打入带孔克氏针固定(直径2.0 mm，见图1)。小的骨块可以复位成一大骨块，0号爱惜康可吸收线缝合固定，再用巾钳夹持维持位置，用克氏针固定在大骨折块上。若骨块较小，也可以直接用可吸收线缝合固定。穿入0.8 mm钢丝，绕过克氏针头端，将克氏针敲深，可以埋于髌韧带下，绞紧，加压固定。剪断头端克氏针多余部分，尾部直接折断。有3 例开放性粉碎性骨折病例骨质缺损，缺损处植入同种异体骨。屈伸活动膝关节检查骨折固定稳定性，如果局部的小骨折块不稳可以再缝合骨块表面腱膜组织固定，或用1.5 mm克氏针钻孔后穿入缝线固定。

图1　不同长度的带孔克氏针(直径2.0 mm，长度40～65 mm)

1.3术后处理开放性骨折患者术后抗生素预防感染2 d，闭合性骨折术后不用抗生素。甘露醇脱水消肿，口服镇痛药物等治疗。术后即开始进行渐进膝关节主动屈伸活动锻炼，并在3～4周时屈曲到90°；术后2个月膝关节伸屈达0°～120°，术后1个月开始扶拐下地部分负重，10～12周后逐渐去拐行走。术后3个月内每个月摄片复查，3个月后每2个月复查1次。

2结果

86 例经过12～36个月随访，平均16.5个月。术后3～6个月复查X线片，均获得骨性愈合，平均愈合时间为3.1个月，没有骨折移位、关节僵硬、皮肤穿破等并发症。术后1年时按照国际膝关节文献委员会膝关节评估表[2]，75 例正常，14 例接近正常，Lysholm评分为(93.29±4.02)分。

典型病例为一73 岁女性患者，摔伤，右髌骨闭合性粉碎性骨折，手术前后影像学资料见图2～3。

图2右髌骨粉碎性骨折图3右髌骨粉碎性骨折

术前X线片术后X线片

3讨论

髌骨骨折是常见的四肢骨折。由于髌骨承受应力较大，位置表浅，因此容易受到损伤[3]。依据损伤机制可分为直接暴力、间接暴力和混合暴力。髌骨因直接受到外力打击或碰撞易造成粉碎性骨折，也可造成纵行或斜行骨折，髌前软组织一般完整，骨折移位不明显，但伴严重开放骨折，骨质、软组织常有缺损。间接暴力由股四头肌突然强力收缩导致，一般为横行骨折，有时可以造成髌骨上、下极撕脱骨折，多有明显分离移位。如混合暴力作用时可造成严重移位、粉碎的髌骨骨折，可伴有股骨髁软骨面的损伤。根据髌骨骨折线形态分为横行骨折、上极或下极撕脱骨折、粉碎性骨折、纵行骨折。Regazzoni根据髌骨骨折线的位置、形态以及有无移位分为三型，A型为纵行骨折，B型为横行骨折，C型为粉碎性骨折，每一型又再分为无移位、有移位、粉碎移位3个等级，对临床治疗及预后判断有一定的指导意义[4]。对于移位大于3 mm或关节面台阶大于2 mm的髌骨骨折需要手术治疗[5]。手术治疗方法也包括切开复位内固定、小切口复位内固定、外固定，关节镜下复位辅助内固定或外固定等方法。目前临床应用最多的还是切开复位内固定，这尤其适用于粉碎性骨折的手术治疗。由于髌骨骨折是关节内骨折，所以恢复关节面平整，可靠固定，以便术后早期功能锻炼[6]，所以如何有效的固定骨折是治疗的关键问题。

髌骨骨折固定方法很多，包括内固定器与外固定器。内固定系统包括钢丝、钢缆、缝线环扎，或张力带固定、克氏针张力带、带孔克氏针张力带、空心螺钉张力带，记忆合金髌骨爪，Cable-pin系统，可吸收螺钉及用于撕脱骨折的缝合锚钉系统[7-8]等。外固定系统有抓髌器、环形外固定器等，由于外固定不能清除关节内血肿，对于移位明显的粉碎性骨折常难以复位，易致钉道感染等并发症而较少使用。在内固定系统中钢丝、钢缆、缝线环扎或张力带固定强度不高，空心螺钉和Cable-pin系统的半螺纹松质骨螺钉直径较粗，不适宜固定粉碎性髌骨骨折，而且对骨质损伤较大，对钉道、置钉位置要求较高，同样可吸收螺钉直径粗，力量低，对于粉碎性骨折更不适合。记忆合金髌骨爪5点固定，对于粉碎性髌骨骨折也难以较好固定，过大时不贴服，过小时难以放置，局部力量过大还可以造成骨折块的翻转。传统的2 mm克氏针张力带固定，操作简便，可以多向置钉，配合钢丝张力带加压固定，固定牢靠，临床应用多年，效果可靠，但也存在克氏针尾部激惹、克氏针松动、退钉、皮肤穿破、感染可能，最后预弯克氏针时操作不当还会造成骨折固定的松动、移位[9]。

带孔克氏针张力带吸收了克氏针张力带固定牢靠、操作简便的优点，尾部带孔，克氏针置入后，钢丝从孔中穿过绕过头端再加压固定，固定牢靠，有利于骨折的愈合及术后早期的功能锻炼。而且由于钢丝的限制不会退针，除非钢丝断裂，但这种可能性较小，我们的所有病例中没有观察到钢丝断裂的现象。在钢丝穿过针孔后加压前可以再将克氏针进一步敲深，针尾部为预折断式，加压完成后直接折断，操作简便。头端直接用专用工具剪断，仅留3 mm左右，所以固定牢靠而且可以有效的避免对软组织的激惹。

对于粉碎的骨折块，我们的经验是可以不剥离骨块表面的腱膜组织，避免其形成游离骨块。先复位较大的骨块，然后以其为标准，将小的骨块往大骨块上复位，用小克氏针或缝线缝合腱膜组织固定或打孔后贯穿缝合固定。如果临近的几个小骨块，相对移位不明显时，通过缝线固定可以形成一个较大的骨块，这样便于复位。最后若骨缺损较大可以植入同种异体骨，这在开放性骨折时常可以遇到。

带孔克氏针张力带结合可吸收缝线固定治疗髌骨粉碎性骨折，操作简便、费用低、固定牢靠、软组织激惹少，对各种类型的髌骨骨折都可以有效固定，患者可以早期积极功能锻炼，取得满意的临床疗效。

参考文献：

[1]韦秀芳，疏致富，孙军，等.不同内固定方法治疗粉碎性髌骨骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2013，19(12)：1143-1146.

[2]Malik M，Halwai MA.Open reduction and internal fixation of patellar fractures with tension band wiring through cannulated screws[J]. J Knee Surg，2014，27(5)：377-382.

[3]吴永发，曹烈虎，苏佳灿，等.髌骨骨折生物力学研究进展[J].解剖学杂志，2010，33(1)：130-132.

[4]Della Rocca GJ.Displaced patella fractures[J].J Knee Surg，2013，26(5)：293-299.

[5]Neumann MV，Niemeyer P，Südkamp NP，etal.Patellar Fractures -a review of classifiation，genesis and Evaluation of treatment.[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81(5)：303-312.

[6]Taylor BC，Mehta S，Castaneda J，etal.Plating of patella fractures：techniques and outcomes[J].J Orthop Trauma，2014，28(9)：231-235.

[7]常德勇，马同敏，高雅滨，等.应用Cable-needle钢缆环扎治疗粉碎性髌骨骨折[J].实用骨科志，2013，19(1)：77-78.

[8]Maniar RN，Nayak RM，Vatchha S，etal.Periprosthetic patellar fracture fixation using suture anchors[J].Orthopedics，2013，36(11)：1470-1473.

[9]Petrie J，Sassoon A，Langford J.Complications of patellar fracture repair：treatment and results[J].J Knee Surg，2013，26(5)：309-312.

作者简介：马亮(1981- )，男，主治医师，湖北省荆州市中心医院骨科，434020。

收稿日期：2015-01-19

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1119-03