带袢钢板治疗肩锁关节脱位22 例疗效分析

张建洛，蒋锋，鲁驷原，杨宏涛

(1.陕西核工业215医院骨关节科，陕西 咸阳　712000；2.陕西省友谊医院骨科，陕西 西安　710068)



带袢钢板治疗肩锁关节脱位22 例疗效分析

张建洛1，蒋锋2*，鲁驷原1，杨宏涛1

(1.陕西核工业215医院骨关节科，陕西 咸阳712000；2.陕西省友谊医院骨科，陕西 西安710068)

摘要：目的通过对带袢钢板内固定治疗Allman Ⅲ型肩锁关节脱位术后复位丢失临床分析，总结失败教训，提高临床疗效。方法对22 例Allman Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用双Endobutton带袢钢板内固定治疗，其中男15 例，女7 例；年龄19～65 岁，平均36 岁。左侧7 例，右侧15 例。新鲜脱位19 例，陈旧脱位3 例。术后应用Karlsson进行患肩功能评价。结果22 例患者均获得有效随访，时间6～24个月，平均12.3个月。所有患者手术切口均一期甲级愈合，无感染。参照Karlsson标准评定肩关节功能，优17 例，良3 例，差2 例，优良率90.91%。结论双Endobutton带袢钢板内固定治疗Allman Ⅲ型肩锁关节脱位疗效满意。术中应注意锁骨骨道选取、制备、测量，带袢钢板袢长度的选取、术中翻袢等关键技术是保证手术疗效的关键。

关键词：带袢钢板；肩锁关节脱位；喙锁韧带

肩锁关节脱位是临床上常见损伤，对于Allman Ⅲ型脱位，治疗的手段颇为丰富。由于肩锁关节的位置表浅，受到直接外力易引起脱位，若处理不当将影响关节功能，故选择理想的治疗手段极为重要。Endohutton带袢钢板治疗肩锁关节脱位首先由Struhl使用，取得了良好的临床效果[1]。国内学者比较带袢钢板与锁骨钩钢板两种手术方法治疗肩锁关节脱位发现，带袢钢板能更好地改善患肩关节早期的疼痛和活动度[2]，术后并发症少于锁骨钩钢板，术后肩关节功能显示有明显优势[3]。自2010年3月至2014年10月我们采用双Endobutton带袢钢板内固定技术治疗Allman Ⅲ型肩锁关节脱位患者22 例，效果满意，其中2 例术后复位完全丢失。现就带袢钢板在治疗肩锁关节脱位术中操作注意事项及复位丢失的原因分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共22 例患者，男15 例，女7 例；年龄19～65 岁，平均36 岁。左侧7 例，右侧15 例。新鲜脱位19 例，陈旧脱位3 例。查体：患侧锁骨远端上翘、压痛、“琴键征”阳性，患肩功能障碍。应力位X线片示：双侧肩锁关节差异明显。22 例患者均为肩锁关节脱位AllmanⅢ型，无血管、神经损伤，不合并肩胛骨、锁骨骨折。

1.2手术方法臂丛或全麻，仰卧位，患肩垫高。自喙突尖部至锁骨远端切口，充分显露喙突内外侧缘及肩锁关节；探查肩锁关节及断裂的肩锁、喙锁韧带，去除阻碍复位的因素，如软骨碎片、关节内瘢痕组织等，徒手按压使肩锁关节复位(必要时应用2.0 mm的克丝针临时固定)。自锥状韧带锁骨附骊点，用2.5 mm钻头自锁骨向喙突基底部钻孔，制作同向单骨道，然后在此孔外侧于斜方韧带锁骨附骊点，用2.5 mm钻头在锁骨上钻孔备用，复位肩锁关节，测量锁骨上方至喙突下方骨道的长度，选择合适的Endobutton带袢钢板，沿事先制备的第一孔将已制备的Endobutton带袢钢板(2 根Ethibond缝线通过Endobutton钢板孔，1根缝线通过Endobutton钢板环形袢)依次穿过锁骨及喙突骨道，从喙突下穿过后应用Ethibond缝线牵拉做90°翻转，再通过该环形袢穿过第2块(剪去袢)Endobutton钢板(若应用两袢相套链接，则无需剪袢)。然后用1 根Ethibond缝线系在袢钢板顶部，将钢板打结固定，完成锥韧带的重建；另2 根Ethibond缝线穿过第二孔结扎固定，完成喙锁韧带斜方部分的重建。常规冲洗缝合。

1.3术后处理与评价标准术后三角巾悬吊固定，合理使用抗生素预防感染、冷敷、镇痛等治疗，4周内被动训练，外展、前屈活动范围不超过90°，4周后主动进行患肢外展、前屈、旋后、上举和钟摆样运动，逐渐达到全范围肩关节活动，12周内避免负重。肩关节功能评定参照Karlsson[4]评价标准，优：无痛，患肢肌力基本正常，肩关节活动自如，X线片提示患侧肩锁关节解剖复位或肩锁关节间隙小于5 mm；良：患肩活动稍受限，肩部活动范围在90°以上，局部无痛或微痛，患侧肌力中等，X线片提示肩锁关节解剖复位或半脱位，间隙5～10 mm；差：肩部活动范围小于90°，疼痛明显，肌力不佳，拍片提示肩锁关节仍脱位。

2结果

22 例患者均获得有效随访，时间6～24个月，平均12.3个月。所有患者手术切口均一期甲级愈合，无感染。术后1、3、6个月复查X线片，参照Karlsson标准评定肩关节功能，优17 例，良3 例，差2 例，优良率90.91%(见图1～3)。

图1带袢钢板照片图2术前X线片示肩锁关节脱位图3术后X线片示肩锁关节复位良好

3讨论

3.1肩锁关节解剖分析它属非典型球窝关节，其运动轴心位于肩锁关节和喙锁韧带之间，恰在肩胛骨轴心之前，肩锁关节可作外展、内收、旋前、旋后和钟摆运动[5]。喙锁韧带按形态分为两部分，前外侧部分名斜方韧带，位于锁骨中线前方，偏向外侧，主要起到限制锁骨向上移位的作用；后内侧部分名锥状韧带，位于锁骨中线后方，位向内侧，防止锁骨向上和向后移位的作用[6]。此两韧带均由喙突至锁骨，对于维持肩锁关节的完整性甚为重要，肩锁关节脱位如未能完全复位，其后果是肩上举消弱、举重能力下降。

3.2骨道的选择手术目的是重建喙锁韧带功能，恢复肩锁关节稳定性。解剖结构告诉我们斜方韧带和锥状韧带在锁骨上的附骊是一个面而不是一个点，结构决定功能，因而二者的力学作用也存在差异。因此，骨道定位的选择、方向将影响其功能发挥。

从力学角度考虑，固定点越靠近内侧，袢的固定力臂会越短，影响固定的力矩越小，复位丢失的可能性就越大[7]。本组选择在锥状韧带锁骨附骊点位置向喙突基底打骨道，接近于解剖重建。有研究[8]发现，如果钻孔到达锁骨前缘2 mm范围内，锁骨会被过度拉到前方。术中应用2.5 mm钻头，一次性钻成锁骨、喙突两个骨道，这样才能保证上述两骨道的方向一致性，减少了因骨道成角造成肩关节运动中对闭合袢的切割。另外，钻头朝向喙突钻孔时，喙突下方骨剥保护，以防误伤血管、神经，同时适当压低钻头，直指喙突基底，平行于人体矢状面平行，这样钻得骨道长度最短，选择最短的袢能减少术后复位丢失的可能。

3.3袢的选择本组所使用袢的长度在15～40 mm，由于袢的长度是以5 mm为一个规格，且为了满足弹性固定的要求，若选择单袢(另一带袢钢板剪去袢)，那么选择比实际测量值稍短的袢，如果带袢钢板的袢选择过长，术后容易发生复位丢失，如：测量值23 mm，选择20 mm。尽管术中复位后袢下穿另一枚钢板稍有困难，但考虑到袢的弹性形变，术后恰能保证良好复位。若术中选取两枚带袢钢板的袢相套链接，这中间就要考虑到闭合袢相互嵌套重叠部分，那么所选择的袢的长度应该比两袢长度之和略大些，如：测得值33 mm，选择35 mm(其中一袢长度15 mm，另一袢长度20 mm)，这样既能保证术后良好复位，亦能防止术中翻袢困难。这样才能解剖复位肩锁关节，保证锁骨远端的正常转动，有利于肩锁关节的微动，不同于刚性固定，它更符合生物学固定原则。本组患者中有1 例因所选袢的长度偏长，而致术后复位丢失，复查X线片时仍有微微翘起。

3.4带袢钢板的翻转技巧将事先制备的带袢钢板，2根Ethibond缝线通过Endobutton钢板孔，1 根缝线通过Endobutton钢板环形袢，自锁骨上方向下依次穿过锁骨、喙突骨道，由于喙突基底位置较深，加之骨道狭窄，术中经常出现钢板未完全穿过喙突骨道并翻转，而是卡压于喙突骨道中，牵拉不出而误以为钢板已做90°翻转，导致术后钢板脱出，复位丢失。22 例患者中，有1 例正是由于上述原因，导致术中钢板未完全翻转，术后脱位复发，甚为遗憾。建议必要时术中透视，以确保钢板翻转到位。

3.5关节囊的修复术中仅修复喙锁韧带并不能完全防止前后不稳，必须同时清除关节处瘢痕组织或血凝块，检查肩锁关节软骨盘，如破损则清除及修复肩锁关节囊、筋膜及肌肉，避免创伤性关节炎的发生，减少术后并发症。

3.6术后脱位丢失原因分析本文22 例，其中2 例术后脱位完全丢失，经过上述讨论，笔者总结术后脱位丢失的原因如下：a)术中锁骨骨道选择过于靠内，导致袢的固定力臂变短，造成固定的力矩过小，复位不良。b)术中测量时复位不良，导致测量不准，袢的长度选择过长，术后脱位丢失。c)术中钢板未完全穿过骨道并翻转，而是卡压与骨道之内，导致术后钢板脱出，脱位复发(见图4～5)。d)肩锁关节局部清理不彻底，复位困难，同时对肩锁关节囊、肩锁韧带修复不够。

图4术前X线片示肩锁图5术后X线片示肩锁

关节脱位关节复位丢失

综上所述，带袢钢板在治疗肩锁关节脱位中创伤小，并发症少，优势明显，符合肩锁关节固定时不能过分固定的原则[9]。但操作过程要求甚是严谨，术中注意锁骨骨道选取、制备、测量，带袢钢板袢长度的选取、术中翻袢等技术是保证手术疗效的关键，只有这样才能达到良好的解剖复位，术后无肩关节疼痛，功能恢复满意。

参考文献：

[1]Struhl S.Double eudobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocation[J].Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8(4)：175-179.

[2]阮永龙，谢杰，王双利，等.带袢钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较[J].临床骨科杂志，2014：17(4)：467-470.

[3]戴志兵，唐广满，孔建中.锁骨钩钢板与Endobutton袢钢板治疗肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2011：17(10)：879-881.

[4]Karlsson J，Arnarson H，SigurJonsson K.Acromioclavicular dislocation treatcd by coracoacromio ligament transfer[J].Arch Orthop Surg，1986，106(1)：8.

[5]吴阶平，钟世镇，郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：468-469.

[6]张峻，王友，孙月华.Endobutton治疗肩锁关节脱位术后复位丢失与固定装置力臂的相关性研究[J].医用生物力学，2011，26(5)：479-480.

[7]张峻，唐坚，王友，等.带拌钢板治疗肩锁关节完全性脱位的疗效及其影响因索[J].临床骨科杂志，2011，14(5)：536-537.

[8]Baumgarten KM，Altchek DW，Cordasco FA.Arthroscopically assisted acromioclavicular joint reconstruction[J].Arthroscopy，2010，22(2)：124.

[9]Baumgarten KM，Altchek DW，Cordasco FA.Arthroscopically assisted acromioclavicular joint reconstruction[J].Arthroscopy，2006，22(2)：106.

作者简介：张建洛(1979- )，男，主治医师，陕西核工业215医院骨关节科，712000。

收稿日期：2015-05-08

通讯作者：*本文蒋锋

中图分类号：R684.7

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2015)12-1105-03