青光眼小梁切除术对眼表结构影响的研究

王维亚　杜学利　符晓曼

青光眼小梁切除术对眼表结构影响的研究

王维亚杜学利符晓曼

【摘要】目的 探讨青光眼小梁切除手术对眼表结构及泪膜的影响。方法 选择66例80只急性闭角型青光眼行小梁切除的患者，观察术前及术后6个月的角膜表面规则指数（SRI）、角膜表面非对称性指数（SAI）、角膜荧光素染色及虎红染色、基础泪液分泌试验（Schirmer I test）、泪膜破裂时间（BUT），并对数据进行统计学分析。结果 小梁切除术前，术后1周、1个月、3个月和6个月的SRI为（0.26±0.11）、（0.65±0.30）、（0.53±0.25）、（0.45±0.17）和（0.28 ±0.12），SAI为（0.42±0.22）、（0.78±0.23）、（0.68±0.26）、（0.60±0.22）、（0.46±0.21），术后3个月内的SRI及SAI明显增加，术后1周最明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月SRI及SAI与术前相比差异无统计学意义（P＞0. 05）；术后1周、1个月、3个月角膜荧光素染色及虎红染色点增多，泪液分泌量明显减少、BUT明显缩短，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月角膜荧光素染色、虎红染色、SIt及BUT恢复至术前水平，与术前比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 青光眼小梁切除术对眼表结构和泪膜具有一定程度的影响，这可能与多种因素有关，应积极采取预防措施。

【关键词】青光眼；小梁切除术；泪膜；眼表结构

作者单位：471001 洛阳职业技术学院

Study of the Ocular Surface Structure of Glaucoma Trabeculoctomy

WANG Weiya DU Xueli FU Xiaoman, Luoyang Vocation and Technical College, Luoyang 471001, China

[Abstract]Objective To evaluate the effects of trabeculectomy in glaucoma on eye surface structures and tear film. Methods 80 eyes of 66 cases with acute angle-closure glaucoma were studied. The symptoms and signs were observed preoperatively and 6 months postoperatively, such as surface regularity index(SRI), surface asymmetry index(SAI), fluorescein staining of corneal and rosebengal staining , Schirmer I test(SIt)and tear break up time(BUT). The results were all analyzed. Results Before surgery, 1 weeks, 1 months, 3 months and 6 months after trabeculectomy. The SRI’ scores were(0.26±0.11),(0.65±0.30),(0.53±0.25),(0.45±0.17),(0.28 ±0.12), the SAI’ scores were(0.42±0.22),(0.78±0.23),(0.68±0.26),(0.60±0.22),(0.46±0.21), respectively. SRI and SAI were significantly increased in 3 months postoperation compared with preoperation(P<0.05), espically in 1 week postoperation, while there were no significant difference between 6 months postoperation and preoperation(P>0.05). FSC’ and SC’scores were significant increased in 1 week, 1 month, 3 months postoperation compared with preoperation(P<0.05). SIt’ scores and BUT’ times were all significantly decreased in 3 months postoperation compared with preoperation. All of the signs were no significant difference between 6 months postoperation and preoperation(P>0.05). Conclusion Trabeculectomy in glaucoma does have some effects on the ocular surface structures and tear film, which is related to multi - factors. Clinical preventions should be taken.

[Key words]Glaucoma, Trabeculectomy, Tear film, Ocular surface structure

随着对眼表疾病的深入研究，发现许多外眼及内眼手术对眼表及泪膜的正常功能有影响，甚至发生干眼[1]。小梁切除手术是治疗原发性青光眼的常用手术方法，手术可控制眼压，保护患者的视神经免受进一步的损伤。但青光眼小梁切除术后有些患者会出现眼表干燥感、异物感等主观不适表现。本研究对原发性急性闭角型青光眼行小梁切除的患者术后眼表结构及泪膜的变化情况进行了研究，以了解青光眼小梁切除术对眼表结构及泪膜功能的影响。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年6月在附院行小梁切除术治疗的原发性急性闭角型青光眼患者66例（80只眼），男32例（38只眼），女34例（42只眼），年龄52～71岁，平均（60.6 ±4.5）岁。病例选择标准：原发性急性闭角型青光眼，术前半年内无眼部用药及全身用药病史，无眼部外伤及手术病史，无引起干眼的全身疾病病史。

1.2手术方法

本研究对象的所有患者由同一医师完成手术，常规进行球后麻醉及表面麻醉，在眼球的颞上象限做以穹窿为基底的结膜瓣，再做以角膜缘为基底4 mm×5 mm大小的巩膜瓣，在巩膜瓣基底切除小梁2 mm×2.5 mm，并做周边虹膜切除，缝合巩膜瓣和结膜瓣。术毕结膜下注射庆大霉素2万单位和地塞米松2.5 mg，术后常规给予抗菌素及激素滴眼液滴眼。

1.3检查方法及观察指标

1.3.1角膜地形图检查 角膜表面规则指数（surface regularity index，SRI）是反映角膜瞳孔区4.5 mm范围内角膜表面规则性的一个参数，正常值为（0.2±0.2）。角膜表面非对称性指数（surface asymmetry index，SAI）是反映角膜中央区对称性的一个参数，正常值为（0.3±0.1）。1.3.2 角膜荧光素染色（fluorescein staining of corneal，FSC）及虎红染色 荧光素染色将角膜分4个象限，每个象限据染色程度和染色面积分0～3分，共0～12分。虎红染色将睑裂区分为鼻侧球结膜、角膜及颞侧球结膜，每个区据染色程度和染色面积分0～3 分 ，共0～9分。

1.3.3泪液基础分泌试验（Shirmer I试验，SIt） 滤纸湿润长度即Schirmer值，一般认为Schirmer值≥10 mm/5 min为正常，Schirmer值＜10 mm/5 min为泪液分泌减少。

1.3.4泪膜破裂时间（break-up time，BUT） BUT＞10 s为正常，BUT＜10 s为泪膜不稳定[2]。

1.4统计学方法

本研究数据采用SPSS10.0统计学软件处理，角膜地形图、角膜荧光素染色、虎红染色、泪膜破裂时间和Shirmer I试验采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1角膜SRI、SAI变化

小梁切除术后1周、1个月、3个月角膜表面规则指数（SRI）及角膜表面非对称性指数（SAI）增加，术后1周最明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月角膜SRI、SAI恢复至术前水平，与术前相比差异无统计学意义（P＞0. 05），见表1。

2.2角膜荧光素染色及虎红染色

术后1周、1个月、3个月角膜荧光素染色及虎红染色点增多，术后1周最明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月角膜荧光素染色及虎红染色恢复至术前水平，与术前相比差异无统计学意义（P＞0. 05），见表2。

2.3泪膜破裂时间

手术眼术后1周、1个月、3个月BUT明显缩短，术后1个

月时最为明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月的BUT基本恢复至术前水平，与术前相比差异无统计学意义（P＞0. 05），见表2。

2.4Shirmer I试验

手术眼术后1周、1个月、3个月Shirmer I试验明显减少，术后1个月时最为明显，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月的Shirmer I试验基本恢复至术前水平，与术前相比差异无统计学意义（P＞0. 05），见表2。

表1　青光眼小梁切除手术前、后不同时间SRI、SAI变化情况（x-±s）

表2　青光眼小梁切除手术前、后不同时间FSC、虎红染色、BUT和Schirmer I比较（x-±s）

3　讨论

许多眼部手术在治疗眼病的同时，都可能影响患者眼表及泪膜的生理功能，术后引起干眼症的发生。本研究结果显示：小梁切除术后1周、1个月、3个月内术眼有明显的干燥异物感、角膜荧光素染色及虎红染色明显增多、角膜表面规则性下降、泪液分泌量明显减少、泪膜破裂时间明显缩短，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明小梁切除术对眼表组织结构造成一定的损害，破坏泪膜的稳定性，引起患者眼部不适。

小梁切除术后影响眼表结构及泪膜正常功能的原因可能有以下几个方面：（1）刘海凤等[3]报道并提出小梁切除术后垂直方向角膜曲率增加，水平方向角膜曲率没有显著变化，呈现出术眼顺规性散光趋势变化。本研究结果显示： 青光眼小梁切除术后引起角膜地形图中表面规则性指数SRI值和表面不对称性指数SAI值增加，尤以术后1周最为明显，术后1个月与术前相比仍表现为显著增加趋势，术后6个月渐恢复于术前水平。术后角膜表面规则性和对称性的改变可能与术后眼压的下降、术中对巩膜瓣组织的烧灼造成局部组织收缩、缝线对巩膜瓣的牵引力通过瓣膜传递到角膜缘使切口受到挤压，以及滤过泡隆起于眼表对角膜组织产生一定的牵拉张力有关。角膜地形图中表面规则性指数SRI值和表面不对称性指数SAI值越高，则说明角膜表面越不规则，术后角膜表面规则性下降，使得角膜上皮与泪膜之间的界面张力发生变化，二者之间的平衡状态被打破，导致泪膜稳定性降低。（2）辛晨等[4]等报道并提出了薄壁滤过泡主要引起眼部刺激症状及角结膜组织结构的损害，厚壁滤过泡主要引起眼部干涩感及泪液量的减少，引起局部角膜干燥和上皮缺损。李轩等[5]报道小梁切除术后隆起的滤过泡引起眼表结构的改变，滤过泡破坏了眼表原先的规则性，影响了泪膜在眼表的涂布，导致泪膜稳定性下降。（3）虎红可着染失去活性、变性的以及缺乏表面蛋白的细胞，荧光素可着染上皮缺损处及细胞间连接破坏的细胞。本研究结果显示青光眼小梁切除术后1 周内角结膜上皮细胞缺损增多，虎红染色和荧光素染色较术前明显增多。这可能与手术操作导致角膜上皮缺损以及做以穹窿为基底的结膜瓣使得角膜缘部分干细胞和部分结膜的杯状细胞受到破坏有关。再者患者使用的抗青光眼药物及滴眼液中的防腐剂等可对眼表上皮细胞产生毒性，导致角膜上皮点状脱失和BUT缩短，影响泪膜功能。并破坏眼表上皮细胞的连接，使眼表上皮细胞的间隙增加、密度降低，杯状细胞密度降低，黏蛋白分泌减少[6]。（4）小梁切除术在制作巩膜瓣时需潜入透明角膜内1～2 mm，可能会破坏三叉神经眼支末梢导致角膜感觉减退，角膜知觉减退使角膜经反射弧传导到大脑系统的神经冲动减少，导致大脑下传到泪腺的神经冲动减少即泪腺负反馈降低，引起泪液基础分泌量减少导致眼部干燥不适[7-8]。

本研究结果显示青光眼小梁切除术对眼表组织结构造成一定的损害，引起患者眼部不适，降低患者治疗的依从性，为治疗带来一定的困难。随着社会的进步和科学技术水平的发展，人们对生活质量要求的提高，人们对青光眼治疗的要求不再是单一对眼压的控制，而是对治疗后视觉质量和生活质量的全方位改善与提高。因此，充分认识青光眼小梁切除术对眼表组织结构造成的影响，积极采取有效的措施，对改善患者治疗的依从性及提高临床治疗效果有重要意义。

参考文献

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[3] 刘海凤，常海敏，朱晓谦，等. 原发性闭角型青光眼小梁切除术后眼球相关生物学参数的变化[J]. 眼科新进展，2011，31（4）：370-372．

[4] 辛晨，王宁利，乔利亚. 滤过泡形态对青光眼患者眼表结构和舒适度的影响[J]. 眼科，2010，19（1）：19-23.

[5] 李轩，郝鹏，姜志昕. 青光眼小梁切除术后功能性滤过泡形态与眼表改变相关性分析[J]. 中国实用眼科杂志，2013，31（9）：1116-1118.

[6] Hamed B Lari，Albert S Khouri，Tamara Berezina，et al. Duration and Intensity of Glaucoma Topical Therapy is Associated with Severity of Ocular Surface Disease[J]. Investigative Ophthalmology & Visual Science，2011，52（4）：1961.

[7] Charles Van Went，Haiyan Alalwani，Emmanuelle Brasnu，et al. Corneal Sensitivity In Patients Treated For Glaucoma Or Ocular Hypertension Ophthalmol[J]. Investigative Ophthalmology & Visual Science，2011，52（4）：257.

[8] Inoue T，Matsumura R，Kuroda U. Precise identification of filtration openings on the scleral flap by three-dimensional anterior segment optical coherence tomography[J]. Investigative Ophthalmology & Visual Science，2012（13）：8288-8294.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.059

【文章编号】1674-9308（2015）24-0087-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R779.6