甲强龙联合专科护理对高颈段脊髓肿瘤治疗的影响

任丽欧

甲强龙联合专科护理对高颈段脊髓肿瘤治疗的影响

任丽欧

[摘要]目的探讨甲强龙联合专科护理对高颈段脊髓肿瘤治疗的影响。方法选择我院神经外科2009年1月至2013年12月诊治的284例高颈段脊髓肿瘤患者，对其护理策略、护理方法进行改良和完善，将284例患者随机分为专科护理组(对照组，未给予甲强龙)和联合护理组(观察组，同时给予甲强龙)，通过增强CT、MR动态扫描、生命质量评价结合长期随访，随时评估高颈段脊髓肿瘤患者的病情和预后。结果283例患者平稳度过水肿高发期，1例患者因术后出现呼吸机麻痹经抢救无效后死亡，其中联合护理组患者的脊髓水肿参数—病变周围血容量(rCBV)、平均通过时间(MMT)、脊髓血管表面通透性(PS值)、平均扩散系数(ADC值)等较对照组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者度过水肿期后出现脑脊液漏12例，术后感染5例，椎管内血肿3例。出院后持续对患者随访1~5年，283例患者原有症状都得到缓解或治愈，其中联合护理组患者的生存质量评分—barthel指数、FIM量表、QIF指数、功能活动调查表FAQ、颈椎JOA评分较对照组均提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论甲强龙联合专科护理是减少高颈段脊髓肿瘤患者术后并发症、获得良好预后的重要保证。

[关键词]高颈段脊髓肿瘤；甲强龙；专科护理

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of methylprednisolone combined with specific nursing on high cervical spinal cord tumors.MethodsThe nursing policy and methods on 284 cases with high cervical spinal cord tumors in the department of neurosurgery of our hospital had been improved from January 2009 to December 2013.Meanwhile,the patients were randomly divided into specific nursing group (control group,without methylprednisolone) and combination group (specific nursing combined with methylprednisolone).The severity and prognosis of patients with high cervical spinal cord tumors were assessed through enhanced CT,dynamic MR imaging,long-term follow-up of quality of life.ResultsTwo hundreds and eighty-three patients recovered from edema period smoothly,but a patient was dead because of postoperative respiratory paralysis.The parameters (included rCBV,MMT,PS and ADC) in spinal cord edema in combination group were lower than those of control group (P<0.05).After operation,there were 12 cases with cerebrospinal fluid leakage,5 cases with postoperative infection,and 3 cases with intraspinal hematoma.During the follow-up of the quality of life from 1 to 5 years,the original symptoms of 283 patients all had been relieved or cured.The score of quality of life including Barthel index,index of FIM scales,QIF,functional activity questionnaire (FAQ) and cervical JOA score in combination group were better than those of control group (P<0.05).ConclusionMethylprednisolone combined with specific care is an important guarantee to reduce postoperative complications and improve the prognosis in patients with high cervical spinal cord tumors.

收稿日期：2015-03-24

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201510012

Effect of methylprednisolone combined with specific nursing on high cervical spinal cord tumorsREN Li-ou (Department of Anesthesiology,First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Key words：High cervical spinal cord tumors;Methylprednisolone;Specific nursing

0引言

高颈段脊髓肿瘤，特指生长于 C1~C4椎管内，临床表现主要为肿瘤影响到延髓、高位颈髓，患者常常出现不同程度的脊髓水肿、呼吸功能障碍、高位截瘫以及大、小便失禁等损害，手术切除是目前为止治疗椎管内肿瘤唯一有效的方法[1]。但由于术区操作难度大，加之术中牵拉、出血、手术时间长等原因，都会导致患者术后出现严重的并发症如脊髓水肿等。有报道，肿瘤组织破坏血脑屏障，分泌VEGF作用于血管内皮，通过一系列途径引起内皮细胞功能破坏。同时肿瘤细胞、炎症细胞等产生大量氧自由基，在二者共同作用下，毛细血管的通透性增加，细胞间质内液体积聚形成脊髓水肿。甲强龙作为肿瘤术后的常用药，一方面可以通过与GSR结合，抑制肿瘤细胞VEGF 的合成，同时可以抑制炎症细胞，阻断自由基的生成途径，进而减轻脊髓水肿，最终使颅内压下降而缓解临床症状[2-3]。为患者提供科学、规范化的专科护理，并联合甲强龙治疗，能有效预防术后严重的并发症，促进功能恢复，提高临床治疗效果。

1对象与方法

1.1研究对象患者284 例，男151例，女133例；年龄12~72岁，平均年龄42岁。病程1个月以内31例，1个月~1年85例，1~18年168例，平均病程为5.3年。肿瘤病理类型：神经鞘瘤103例，脊膜瘤97例，室管膜瘤33例，星形细胞瘤25例，血管母细胞瘤10例，脂肪瘤9例，其他7例。所有患者均在全麻下行后正中入路椎板减压肿瘤切除术，术后充分与患者及家属说明甲强龙治疗的适应证，可能产生的不良反应与并发症，与患者及家属签订激素治疗知情同意，并自愿参与该项治疗，随机将患者分为联合护理组(联合组)和专科护理组(对照组)，然后持续随访观察。

1.2治疗方法及评估术后立即给予甲强龙80 mg bid静滴，术后第4日后改为甲强龙40 mg bid，2 d后停药。

增强CT、MR动态扫描：收集患者肿瘤的病理类型，依托增强CT、MR动态扫描,以病变周围血容量(rCBV)、平均通过时间(MMT)、脊髓血管表面通透性(PS值)、平均扩散系数(ADC值)等脊髓水肿参数观察术后脊髓水肿形成速率和程度[4-5]。

生活质量评价：取得患者及家属的同意后，收集患者的一般资料如年龄、性别、住院号、联系方式等。以barthel指数、FIM量表、QIF指数、功能活动调查表FAQ、颈椎JOA评分等评估患者生活质量，并持续随访1~5年，完成甲强龙联合专科护理对脊髓肿瘤患者治疗的资料收集。

药物不良反应评估：随时记录患者出现的不良反应，密切观察甲强龙与不良反应的出现有无合理的时间关系；判断反应是否符合甲强龙已知的不良反应类型；给予停药或减量后，反应是否消失或减轻；再次使用甲强龙是否再次出现同样反应。根据不良反应出现的类型、程度、频率来评估甲强龙的安全性。

2护理干预

2.1药物指导术后3~7 d是脊髓水肿的高发期，文献表明，甲强龙能明显减轻水肿生成的速率和程度。护理人员要向患者及患者家属阐明甲强龙的适应证、用药方法、可能出现的不良反应及应对措施等，并与患者及家属签订激素治疗知情同意，并自愿接受治疗[6]。

2.1.1用药时机脊髓水肿来自于肿瘤本身和手术损伤，术后立即给予甲强龙可减轻毛细血管内皮损伤和自由基释放，减轻脊髓水肿的形成速率与程度。

2.1.2用药方法甲强龙通过静脉给药半衰期短，根据神经系统的激素排泄率，每12 h 1次的用药间隔有助于维持体内甲强龙的血药浓度。

2.1.3用药剂量结合患者水肿状况与药物不良反应，选择可维持体内有效的血药浓度的剂量(术后立即给予甲强龙80 mg bid静滴，术后第4天后改为甲强龙40 mg bid，2 d后停药)，尽可能减少药物不良反应。

2.1.4药物不良反应糖皮质激素的不良反应主要是：免疫抑制、内分泌异常、糖耐量异常、消化道溃疡、精神症状、伤口愈合不良等。然而相关文献报道皮质激素的不良反应主要与用药时间密切相关，与用药量的增减关系不大，短时用药能明显减少不良反应的发生。

2.1.5药物不良反应的预防与处理①甲强龙在发挥治疗作用的同时可抑制患者的免疫功能，进而降低患者的免疫力，要嘱咐患者注意个人卫生及保暖，保证营养的正常供给，加强锻炼，尽快恢复患者体质，减少感染意外的发生。②甲强龙可以引起血糖增高，血压增高、低血钾等内分泌系统的紊乱，要嘱咐患者避免进食高糖、高盐的食物，多进食含钾的食物，及早进行功能锻炼，定期复查血离子、血糖指标等。③甲强龙能促进蛋白质的分解和抑制蛋白质合成，从而削弱胃肠粘膜保护屏障，进而增加胃肠道出血的风险。术后嘱咐患者胃粘膜保护剂与激素同步使用，并指导其用药。一旦出现黑便、胃痛等症状，及时通知医护人员处理。④精神异常：给予甲强龙治疗的患者，部分会出现一定程度的情感障碍(包括欣快、情绪波动、行为异常、失眠、易激惹)。要向患者及家属说明情况，争取他们的理解。通过心理安慰缓解患者及家属紧张情绪，必要时可给予轻度的镇静治疗。随着患者药量的缩减，精神症状也会趋于好转。⑤伤口愈合不良：患者术后处于高代谢状态，急需足够的能量补充，促进伤口愈合和体质恢复。而甲强龙可以促进蛋白质分解和抑制蛋白质合成，这一不良反应可严重影响伤口愈合。因此需嘱托患者家属术后给予患者足够的蛋白供应如瘦肉、鸡蛋、豆浆等，保证蛋白质足量摄入。

2.2肢体功能护理麻醉苏醒后即指导患者进行直腿抬高、双臂屈曲等运动，以判断患者肢体功能状态。术后回到NICU 后，应早期给予肢体功能锻炼，防止神经根粘连，以提高手术疗效等。术后常规给予颈托固定，固定时间为1~3个月。肢体功能锻炼应尽量以主动运动为主，主动运动有助于脊髓功能和肌肉力量的恢复。若患者主动运动困难,护士应指导患者及患者家属进行被动运动,在做被动运动时，注意正确的运动方式及合适的运动量，循序渐进，让其逐渐恢复自理功能。随着患者肌力的恢复，尽早由被动运动转变主动运动，提高患者的生存质量。以barthel指数、FIM量表、QIF指数、功能活动调查表FAQ、颈椎JOA评分等作为评价方法，做好功能评估，帮助患者尽快重返社会[7-10]。

2.3呼吸护理呼吸功能障碍和肺部感染是高颈段椎管内肿瘤术后严重的并发症。呼吸功能障碍主要是由于颈髓受压后引起呼吸机的麻痹，导致呼吸功能减弱，继发引起咳嗽反射减退，分泌物无力咳出；或者患者为缓解切口疼痛，而尽量避免深呼吸、咳嗽，从而导致痰液不易排出，容易发生肺部感染。术后3~7 d是脊髓水肿高峰期，床边配备需有专职医护人员及抢救设备。如果患者有舌后坠，立即使用口咽通气道，以保证呼吸道通畅。如果出现血氧饱和度下降，需及时使用气囊或呼吸机辅助呼吸。术后常规给予中流量持续双鼻道吸氧，以减少术后恶心、呕吐，预防脑血管痉挛、脑水肿的发生。定时翻身拍背，对于长期卧床、痰液不易排出者，可予雾化吸入、叩背排痰机辅助排痰[11-13]。

3结果

我科2009年1月至2013年12月诊治的284例高颈段脊髓肿瘤患者，入院后随机将患者分为联合组和对照组。283例患者术后脊髓水肿平均在1周左右开始减轻，未出现进一步加重，1例患者因术后出现呼吸机麻痹经抢救无效后死亡，其中髓内肿瘤联合组脊髓水肿指标rCBV、MMT、PS、ADC较髓内肿瘤对照组均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；髓外肿瘤联合组脊髓水肿指标较髓外肿瘤对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明甲强龙是减轻脊髓水肿的重要因素。联合组和对照组内髓外肿瘤的脊髓水肿指标较髓内肿瘤均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明髓内肿瘤组织是引起脊髓水肿的一个重要因素(见表1)。

表1　联合组和对照组的脊髓水肿参数变化指标

注：对照组中1例患者术后因呼吸肌麻痹抢救无效而死亡，退出该项随访研究

283例平稳度过水肿期的患者中，随后出现脑脊液漏12例，术后感染5例，椎管内血肿3例。出院后持续对患者随访1~5年，283例患者原有症状均得到缓解或治愈。各组生存质量评分比较见表2。

表2　联合组和对照组生存质量评分

注：对照组中1例患者术后因呼吸肌麻痹抢救无效而死亡，退出该项随访研究

由表2可见，髓内肿瘤联合组的barthel指数、FIM量表、QIF指数、功能活动调查表FAQ、颈椎JOA评分较髓内肿瘤对照组均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；髓外肿瘤联合组生存质量评分较髓外肿瘤对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明甲强龙是改善患者预后的重要因素。联合组和对照组内髓外肿瘤的生存质量评分较髓内肿瘤均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明髓内肿瘤组织直接侵蚀破坏是造成患者预后不良的一个重要因素。

4讨论

高颈段脊髓肿瘤，由于其位置的特殊性，极易出现各种术后严重的并发症，然而手术是治疗肿瘤的唯一有效手段。根据患者病例资料统计学分析的结果，甲强龙是减轻患者术后脊髓水肿和改善患者预后的重要因素。甲强龙通过与糖皮质激素受体结合抑制肿瘤细胞VEGF 的合成，抑制炎症细胞反应，同时阻断自由基的生成，可有效缓解脊髓水肿形成。而行之有效的用药指导是药物发挥效果的关键，可帮助患者平稳度过水肿高发期。本研究结果表明，髓内肿瘤在脊髓肿瘤的水肿形成过程中发挥着更重要的作用，这应该与脊髓内肿瘤的直接侵袭相关，后者破坏了脊髓的血脑屏障。与此同时，我们的结果同样也验证了甲强龙可以有效减轻脊髓肿瘤水肿的形成，后者形成的各项指标联合组较对照组均明显降低[14]。

增强CT、MR动态扫描和生命质量评价是对患者的病情动态评估的重要方式和关键，既是对病情变化的动态监测，又是病情发展的评价指标。实验结果表明，此评价标准取得了较好的效果，对评价脊髓肿瘤水肿的形成和甲强龙的药物作用起着重要作用，同时也对调整治疗方案和判断患者预后具有重要价值[15]。

药物和评价体系对患者的疗效和预后发挥着重要作用，而这些措施发挥作用的关键都在于专科护理的顺利实施。通过对护理策略的不断补充与完善，针对高颈段脊髓肿瘤患者的专科化护理已成为获得患者良好预后的重要保证，完善而专业化的护理指南、对策，极大减轻了患者病痛及经济负担，具有重大医疗卫生意义和社会经济意义[16-17]。

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作者单位：1.四川省崇州市人民医院妇产科，四川 崇州 611230；2.四川省康复医院妇产科，成都 611135；3.四川省崇州市妇幼保健院妇科，四川 崇州 611230；4.成都市新都区人民医院妇产科，成都 610500