静脉注射利多卡因、甲强龙对全麻腹腔镜卵巢瘤剥除术中气道压力的影响

胡秀才+王雷+韩倩+姚文瑜+牛志强

摘要：目的 观察麻醉诱导前静脉注射利多卡因、甲强龙对全麻腹腔镜下卵巢瘤剥除术术中气道压力的影响。方法 选择美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级拟行腹腔镜卵巢瘤剥除术患者100例，随机分成对照组（组Ⅰ）和实验组（组Ⅱ）各50例。组Ⅱ在术前5 min给予静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，甲强龙80mg。两组患者均用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵快速诱导气管插管机械通气，监测记录术前、术中、手术结束前三个时间点的气道平台压、气道峰压，比较两组结果。结果 组Ⅱ术中两个时间点的气道平台压（Pplat）、气道峰压（Ppeak）均低于组Ⅰ（P<0.05）。结论 麻醉诱导前静脉注射利多卡因、甲强龙能有效降低腹腔镜卵巢瘤剥除术术中气道压力，改善术中通气状况，减少肺气压伤。

关键词：腹腔镜；利多卡因；甲强龙；气道压力

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院ASAⅠ～Ⅱ级拟行腹腔镜卵巢瘤剥除术患者100例，术前做肺功能检查、肺功能异常者排除在外；有心脏房室传导阻滞者排除在外。随机分成对照组（组Ⅰ）和实验组（组Ⅱ），每组50例。组Ⅱ的患者在术前5 min给予静脉注射利多卡因、甲强龙。两组患者均用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯、顺阿曲库铵快速诱导气管插管后机械通气，插管后常规听诊两肺呼吸音，避免气管插管过深，术中如气道压异常增高也要常规听诊双肺呼吸音，避免气管导管滑入一侧支气管。术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉，两组患者术中均监测呼末二氧化碳（PetCO2）、脑电双频指数（BIS），维持PetCO2 35～50 mmHg；维持BIS值40～60之间。监测记录术前、术中、手术结束前三个时间点的气道平台压、气道峰压，气道压采用均数±标准差表示；患者的一般情况包括年龄、体重指数、手术时间、肿瘤直径、气腹压、肌松监测情况也均采用均数±标准差表示，见表1。

1.2方法 患者入室后监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2），建立静脉通路，组Ⅱ在麻醉诱导前5 min静脉注射利多卡因1.5 mg/kg、甲强龙80 mg。两组麻醉诱导均使用咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺阿曲库铵0.25 mg/kg快速诱导气管插管机械通气，插管后组Ⅱ静脉泵注利多卡因1 mg/kg·h至手术结束。监测记录气腹前、手术开始后、手术结束前三个时间点的气道平台压、气道峰压，三个时间点分别为T1、T2、T3时间点，插管采用7号加强型气管导管，术中采用容量控制通气模式，潮气量7 ml/kg，呼吸频率15次/min，两组患者头低位统一设定为25°，气腹压设定为12 mmHg，记录气道压的时间点同时使用肌松监测仪监测肌松情况（四个成串刺激），以排除肌松对气道压力的影响。术前彩超提示肿瘤直径>10 cm的巨大卵巢囊肿也被排除在外。

1.3监测指标 所有病例使用同一台麻醉机（欧美达），监测记录麻醉后手术前平卧位时（T1）、手术开始建立气腹后头低位开始手术后（T2）、手术结束冲洗腹腔前（T3）三个时间点的气道平台压、气道峰压。

1.4统计学处理 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间同一时间点的比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。两组患者年龄、体重指数、气腹压力、手术时间、肿瘤直径、肌松监测结果等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2 结果

组Ⅱ的患者在T2、T3两个时间点的气道压（气道平台压、气道峰压）低于对照组相应时间点的压力（P<0.05），在T1时间点，两组的平台压、气道分压比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

腹腔镜微创手术由于创伤小、手术时间短，恢复快而成为妇科相关手术的首选，卵巢瘤因为诊断较明确、手术操作简单、技术成熟，更适合腹腔镜手术。腹腔镜妇科手术因为需要头低位以利于手术操作，头低位腹腔脏器上移，加上气腹腹压增加致膈肌上移，全麻后麻醉机正压通气不但需要克服胸、肺的弹性阻力，还要克服来自腹腔内的压力，因此腹腔镜手术气道压力要高于相应的开腹手术，达到22～31 cmH2O，这种高压状态与生理状态负压通气相差太大，易引起肺气压伤、容积伤[1]；另外，由于膈肌上移，胸廓扩张受限，肺顺应性也降低30%～40%[2]；过高的气道压力会造成通气效率下降，肺气压伤等，影响患者术后恢复，有研究者通过改变通气策略、改变通气方式以降低气道压力，减轻肺气压伤[3]。也有人使用利多卡因、地塞米松术前静脉注射，降低支气管麻醉期间的气道压力[4]。然而地塞米松是长效糖皮质激素，起效慢，对于较短小的手术并不適合。我们采用利多卡因、甲强龙术前静脉注射，在T2、T3两个时间点平台压、气道峰压组Ⅱ较组Ⅰ明显降低（P<0.05），可以有效改善妇科腹腔镜卵巢瘤剥除术患者术中的通气。

利多卡因主要作用的机制可能是阻断了迷走神经的反射通路，进而影响了平滑肌细胞的舒缩[5]，利多卡因可抑制机械性和化学性因素所诱发的气道反射，有效镇咳所需要的剂量是1.5～2 mg/kg，持续时间5～8 min[6]，因为我们需要整个手术过程中都需要达到有效血药浓度，所以我们在静脉注射1.5mg/kg后再继以1 mg/kg的速度进行静脉泵注。甲强龙属中效糖皮质激素，在体内由胆碱酯酶将其水解为游离的甲泼尼龙，其血浆半衰期为2.3～4 h，起效快、疗效确切、副反应轻。甲强龙的作用机理包括：稳定细胞膜和溶酶体膜，防止过敏活性物质和溶酶体酶的释放；提高β受体敏感性，与体内儿茶酚胺发挥协同作用，使腺苷酸环化酶活性增加，促进环磷酸腺苷（CAMP）合成；使痰中的神经氨酸含量降低从而降低痰的粘度；能提高机体应激能力，改善循环功能；大剂量激素可直接松弛平滑肌；抑制晚期变态炎性反应，减少变态反应部位的粘液分泌、充血水肿和炎性细胞的浸润，对于保持气道通畅，降低气道阻力起着重要作用[7]。我们综合使用利多卡因和甲强龙，有效地降低腹腔镜卵巢瘤剥除术（切除术）期间患者的气道压力，改善肺通气，减轻肺气压伤，能有效地用于这类手术的肺保护，可以作为这类手术肺保护策略的一个手段。

参考文献：

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[2]Rauh R，Hemmerling T M，Rist M，et al.Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on respiratory system compliance[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2001，13（5）：361-5.

[3]张文钰，徐铭军.妇科腹腔镜不同通气管道及通气模式的对比研究[J].湖南中医药大学学报，2014，34（2）：25-38.

[4]温开兰，罗瑶，兰志勋.麻醉诱导前静脉注射利多卡因地塞米松预防支气管痉挛的作用[J].西南国防医药，2005，15（4）：376-378.

[5]Takekawa K，Yoshimi S，Kinoshita Y.Effects of intravenous lidocaine prior to intubation on postoperative airway symptoms[J].Journal of Anesthesia，2006，20（1）：44-47.

[6]申素梅，赵峰.利多卡因静脉给药抑制由芬太尼诱发的咳嗽502例分析[J].中国药物与临床，2011，11（5）：587-588.

[7]戈升荣.甲泼龙的药代动力学研究进展[J].中国药房，2001，12（4）：240-242.

编辑/杨倩