如 果

王拥军

现在的人好像都特别着急，二十几岁就希望出人头地。前两天在机场候机，看到书店里满满一柜子各种成功学的书籍，有些标题相当直白：《25岁，我赚到了3个亿》《28岁赚千万》，看看这些书名就可以想象当下人们心中的急迫与焦躁（图1）。论语中说三十而立，但现在似乎到三十再立就太迟了。

张爱玲说“出名要趁早”（图2）。现在的励志故事说“成功要趁早”。但是，成功真的需要这么迫切吗？我没有做过调查，但是也许很多人会给出肯定的回答。

有时候我觉得这个社会越来越像一条巨大的流水线，尽管相当多的人也认同要个性发展，但是回到现实，似乎看到更多的是一个模式、一个标准塑造的人生。成功更是被物化为有钱、有地位。我曾经看过一篇博文，罗列了很多数据分析奢侈品为什么在中国热销，除了一部分人因为财富急剧增长可以大量购买奢侈品之外，普通人的攀比心理也成为奢侈品畅销的主要原因。

可是昂贵的奢侈品真的是成功个体的统一标签吗？

当你知道你想要什么的时候，整个世界都会给你让路。这是一句经典的心灵鸡汤，但是知道自己想要什么真的很难。这是属于个体的自省，是抛开世俗价值的思考。在知乎上曾经有一个帖子：某君说：“这个问题困扰我太久了，人们说缓一缓静一静就知道了，我缓了二十多年了……苍天啊，吐血！”

图1 成功学畅销书

图2 著名作家张爱玲

为什么知道自己想要什么很难？于外因，我想可能人生活在群体中，群体的价值判断无时无刻不在影响着个体的判断；而于内因，则是因为人是不满足的动物（引自马斯洛）。宏观上说，不满足其实是发展的动力，但是具体到一个阶段、一个目标，在客观现实与理想目标间寻求科学的平衡则显得尤为重要。孔子说“过犹不及”，“欲速则不达”，俗语还有“贪心不足蛇吞象”，都是强调一个平衡的“度”。

2013年急性非致残性高危脑血管事件使用氯吡格雷实验（Clopidogrel in Highrisk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）发表之后，有关非致残性缺血性脑血管病（non-disabling cerebrovascular events，NICE）的研究越来越热，新的临床试验不断上马并相继完成（图3）。2015年发表的卒中后胰岛素抵抗干预（Insulin Resistance Intervention after Stroke，IRIS）研究第一次证实[1]，对于没有糖尿病但有胰岛素抵抗的NICE患者，使用降糖药物吡格列酮能显著降低卒中的复发，这也是降糖药物在缺血性脑血管病二级预防有效的第一个循证医学研究（图4）。

在CHANCE试验证实氯吡格雷联合阿司匹林可以用于高危非致残缺血性脑血管病（highrisk non-disabling cerebrovascular events，HR-NICE）的当年，另外一个更新的抗血小板药物替格瑞洛（ticagrelor）用于HRNICE治疗的研究正式启动，作为这个试验全球学术委员会（Executive Committee）的委员和中国国家研究牵头者（national lead investigators），我见证了这个研究从设计、启动、执行、总结和发表的全过程（图5）。

图3 非致残缺血性脑血管病相关试验（图片来源于作者）

图4 卒中后胰岛素抵抗干预试验[1]

阿司匹林或替格瑞洛治疗急性卒中和短暂性脑缺血发作预后研究（Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes，SOCRATES）为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验[2]。患者在急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）首发症状24 h内1∶1随机进入替格瑞洛或阿司匹林组，疗效随访90 d，安全性随访120 d。试验组在第一天给予替格瑞洛180 mg（90 mg，2片）负荷剂量，之后每日90 mg，每日2次维持治疗，并给予阿司匹林安慰剂负荷剂量及每日1次维持剂量。对照组在第一天给予300 mg阿司匹林（100 mg，3片）负荷治疗，之后100 mg，每日1次口服维持，并给予替格瑞洛安慰剂负荷治疗及每日2次维持治疗。首剂药物在随机入组时给予，维持剂量早晚各服用一次，间隔约12 h，共服用90 d。在90 d治疗结束后，由研究者自行决定给予30 d的标准治疗并随访，故安全性事件随访是120 d。

SOCRATES研究的主要终点是随机入组至第一次出现卒中（缺血性或出血性）、心肌梗死和死亡的复合终点，该研究未达到预期效果[危险比（harzard ratio，HR）0.89，95%可信区间（confidence interval，CI）0.78～1.01，P=0.067]。结果证实：对于发病在24 h内的高危TIA和非栓塞性缺血性卒中患者，与阿司匹林相比，替格瑞洛不降低卒中、心肌梗死和死亡联合事件的危险性。

当在巴塞罗那第二届欧洲卒中组织会议上向全世界发布这个结果的时候，我的心情异常的复杂，不知道是失落、遗憾，还是沮丧。是药物真的无效，还是试验设计和操作出了差错，我想很多人都在思考，这个试验的亲历者更是如此。

从会场出来，碰到老朋友，前世界卒中组织主席Geoffrey Donnan（图6），他对SOCRATES结果只评价了一句话：“替格瑞洛药很好，只是命不好”。这个“命”是什么呢？

尽管主要结局没有显示出有统计学意义的差异，但是当对试验进行亚组分析和深入分析的时候，发现在某些亚组还是显示替格瑞洛优于阿司匹林，包括患者年龄低于65岁、亚洲人种、来自亚太地区、入组患者美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≤3分、发病在12 h内以及入组前服用阿司匹林的患者（图7～8）。

图5 SOCRATES试验[2]

图6 澳大利亚学者Geoffrey Donnan

图7 SOCRATES发表于《新英格兰医学杂志》

图8 SOCRATES亚组更为有效的人群（图片来源于作者）

痛定思痛，重新检讨这个试验的设计和运作，其结果可能有机会完全不同。如果不是为了急于求成，把轻型卒中的入组标准将现在的NIHSS评分5分或以下改为CHANCE研究中的3分或以下，结果可能阳性。如果不是将替卡瑞罗在既往心血管试验中采用卒中、心肌梗死和死亡作为惯常联合终点，而采用CHANCE试验的全部卒中事件作为主要终点，结局也是阳性。如果在原定11 000例样本预统计时，不是盲目乐观，而是更仔细审视样本量，再扩大1000～2000样本量（毕竟是事件驱动的设计），差异或许会有统计学意义。

这些假设可能不能挽救SOCRATES，但是重新评价也许会给未来的研究提供一些经验，一些失败的教训。

SOCRATES是替格瑞洛试验帕特农（Parthenon）神庙计划重要的组成部分（表1）。

帕特农神庙位于雅典老城区卫城中心，是供奉雅典娜女神的最大神殿，象征着伟大女神的聪明和智慧。SOCRATES未能证实原来的假说，神庙中一根柱子坍塌了，但愿不会让雅典娜的聪明和智慧黯淡无光。

SOCRATES试验是HR-NICE治疗重要的临床研究，无论结果如何，对缺血性脑血管病临床流程的重铸还是增加了新的内容（图9）。

表1 替格瑞洛的帕特农神庙计划

图9 急性缺血性脑血管病临床决策流程（图片来源于作者）

1 Kernan WN，Viscoli CM，Furie KL，et al.Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2016，374:1321-1331.

2 Johnston SC，Amarenco P，Albers GW，et al.Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2016-05-10[Epub ahead of print].