以肺内病变首诊的淋巴瘤三例

作者单位： 313300 湖州，安吉县人民医院呼吸内科(何方李)；215000 苏州，苏州大学附属第一医院呼吸科(刘顺林)

以肺内病变首诊的淋巴瘤三例

何方李刘顺林

【摘要】淋巴瘤累及肺部在临床上较为常见，但以肺内病变为首诊的淋巴瘤，因其影像学表现缺乏特征性，易误诊为肺炎、肺结节。该文报道了3例以肺内病变为首诊的淋巴瘤患者的诊断过程。3例中，1例表现为发热、咳嗽，另2例为体格检查发现肺部阴影；2例影像学检查示肺结节，1例示肺部感染。3例均通过肺活组织病理检查(活检)确诊。该文3例患者的诊断过程提示，累及肺部的淋巴瘤其临床症状及影像学可无特异性，确诊依赖活检，应引起临床重视。

【关键词】肺内病变；淋巴瘤；肺结节

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.06.015

通讯作者，刘顺林，E-mail：liusl.123@163.com

收稿日期：(2014-12-06)

Pulmonary lymphoma with lung lesions as the initial presentation: a report of 3 casesHeFangli，LiuShunlin.DepartmentofRespiratoryMedicine,AnjiCountyPeople’sHospital,Huzhou313300,China

Correspondingauthor,LiuShunlin,E-mail:liusl.123@163.com

Abstract【】Pulmonary lymphoma is a relatively common in clinical practice. However, pulmonary lymphoma with lung lesions as the initial presentation lacks specific imaging characteristics. It is likely to misdiagnose pulmonary lymphoma as pneumonia or pulmonary nodule. In this study, we reported 3 pulmonary lymphoma cases with lung lesions as the initial presentation and described the diagnosis and treatment. Among them, one patient presented with fever and cough, and the other two were found with pulmonary shadows by physical examination. CT imaging detected pulmonary nodules in two cases and lung infection in another patient. The final diagnosis of all three cases was confirmed by pulmonary biopsy. No specific clinical symptoms or imaging features were observed in patients with pulmonary lymphoma. The diagnosis of pulmonary lymphoma could be confirmed by pulmonary biopsy, which requires widespread attention from clinicians and physicians.

【Key words】Lung lesion; Lymphoma；Pulmonary nodules

淋巴瘤累及肺部在临床上较为常见，但以肺内病变为首诊的淋巴瘤，因其影像学表现缺乏特征性，国内外文献报道较少，易误诊为肺炎、肺结核及其他肺部肿瘤[1]。笔者近年收治的3例经肺穿刺活组织病理检查(活检)证实的以肺内病变为首诊的淋巴瘤患者，为提高基层医师对该病的诊断水平，现将其诊断过程总结报告如下。

病历资料

例1患者男，77岁。因发热、咳嗽伴食欲减退5 d于2006年5月15日收入苏州大学附属第一医院呼吸科。患者5 d前无明显诱因出现发热、咳嗽，咯白色痰，食欲欠佳。患者有吸烟史30年，已戒烟15年。2个月前因呼吸道感染在外院胸部CT检查提示左肺小结节影，建议随访，患者未予重视。入院体格检查：体温37.6℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分，血压118/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，体形消瘦，精神软，呼吸较急促，皮肤、巩膜无黄染。颈部两侧及全身浅表可触及多个淋巴结，无触痛，无黏连。两肺呼吸音增粗，未闻及明显干、湿啰音。心律整齐，各瓣区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未扪及，全腹未扪及明显包块，剑突下轻触痛，双下肢无水肿。血常规示：血红蛋白 117 g/L，白细胞5.1×109/L，血小板 55×109/L。肝肾功能、肿瘤标记物、抗链球菌溶血素“O” 、RF、抗中性粒细胞胞浆抗体、自身抗体全套等基本正常。痰找抗酸杆菌阴性。胸部CT检查结果示慢性支气管炎、肺气肿，肺部感染；两肺多发结节，双肺门、纵隔、腋窝、胸壁、颈部、后腹膜多发淋巴结肿大，脾脏肿大(图1)。骨髓穿刺活检报告：骨髓造血组织增生尚活跃，造血组织间见异型淋巴样细胞散在及灶性增生，骨髓异型T细胞浸润；免疫组织化学染色示CD3(+)，CD45RO(+)，CD20(-)，CD79a(-)，MPO(-)。左颈部淋巴结活检病理报告示：送检淋巴结1枚，镜下淋巴结正常结构消失，代之以弥漫分布的中等大小异型淋巴细胞，可见核分裂像。淋巴结T细胞异常增生(T细胞淋巴瘤首先考虑)；免疫组织化学染色示CD20(-)，CD79a(+)，CD3(+)，CD7(-)，CD5(-)，CD2(+)，CD30(-)，PAX-5(-)，CD43(+)，TDT(-)，MPO(-)。肺穿刺活检示：肺淋巴瘤样肉芽肿。家属放弃继续治疗，自动出院。

图1　例1淋巴瘤患者的胸部CT图

例2患者女，72岁。因体格检查发现右肺阴影1个月于2010年6月23日收入安吉县人民医院呼吸内科。患者无咳嗽、咯痰，无咯血，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无盗汗等临床症状，无吸烟史。体格检查：体温36.9℃，脉搏79 次/分，呼吸22 次/分，血压126/75 mm Hg。神志清晰，体型一般，精神尚可。颈部淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，右肺呼吸音偏低，两肺未闻及明显干、湿啰音。心律整齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿，病理反射未引出。血常规：血红蛋白87 g/L，白细胞2.94×109/L，血小板 75×109/L。胸部平扫CT示：考虑右肺中叶感染伴节段性肺不张；左下肺大疱(图2A、B)。6月28日肺穿刺活检结果为右肺小B细胞性淋巴瘤(图2C)。患者转至上级医院行化学治疗，电话随访示患者于2011年8月因肿瘤扩散死亡。

图2　例2淋巴瘤患者的胸部CT(A、B)及肺穿刺活检结果(C)

例3患者女，71岁。因体格检查发现两肺结节影半年余于2012年9月7日收入苏州大学附属第一医院呼吸科。患者偶有咳嗽，无咯血，无胸痛、胸闷。患者无吸烟史。入院体格检查：体温37.1℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压146/85 mm Hg。神志清晰，精神软。浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分，双下肢无明显水肿。鳞状细胞癌抗原 0 μg/L，癌胚抗原1.9 μg/L。胸部CT示两肺结节影(图3A)。支气管镜检未见异常，活检镜下见良性柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。肺穿刺(右肺中叶)活检示：镜下见区域被覆纤毛柱状上皮，其下淋巴细胞弥漫增生，周围肺泡上皮分化可；异型小B淋巴细胞浸润，小淋巴样细胞大多CD20(+)，少量CD3(+)(图3B)。诊断：两肺小B细胞性淋巴瘤。患者转至江苏省肿瘤医院行化学治疗，电话随访示2014年6月患者因感染并发症死亡。

图3　例3淋巴瘤患者的胸部CT(A)及肺穿刺活检结果(B)

讨论

淋巴瘤主要发生于淋巴结和脾脏，病变累及肺脏者少见[2]。本文3例以肺内病变为首诊的淋巴瘤，因既往病史不完全明了，缺乏就诊后相关资料，尚不能完全明确为原发性肺内淋巴瘤。

肺、胸膜的淋巴组织和淋巴管丰富，肺的淋巴引流包括通过脏层胸膜引流至纵隔淋巴结和通过肺实质中心的淋巴管至支气管周围和肺淋巴结，这两个系统相互沟通，功能上相互代偿。在正常的非组织学切片上，肺的淋巴管常不明显。当瘤细胞阻塞时，胸膜、肺叶间隔及动静脉和支气管外膜的淋巴细胞和和淋巴管变得更为明显。此外，在支气管和细支气管壁的黏膜及黏膜下组织中有分布广泛的淋巴细胞。因此，肺淋巴瘤可起源于肺各个部位的淋巴组织，肿瘤细胞可沿淋巴管分布而浸润生长和蔓延[3]。

累及肺部的淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤(NHL)为主，根据淋巴瘤生物学行为不同，分为低度恶性淋巴瘤(小淋巴细胞淋巴瘤、中等淋巴细胞淋巴瘤及小淋巴细胞淋巴瘤的各种淋巴浆细胞的变异型)、高度恶性淋巴瘤(弥漫性大细胞淋巴瘤)、病变形态学且有多形性特点的一组淋巴瘤(弥漫性混合细胞淋巴瘤和淋巴瘤样肉芽肿)[4-5]。本文例2、例3患者属于低度恶性淋巴瘤，2例患者无临床症状，仅凭常规胸部影像学检查发现。文献报道，此类患者多数表现为无症状的孤立性肺结节，少数以双侧弥漫性间质性肺浸润表现，患者可有咳嗽、不同程度呼吸困难和气促。其最主要的组织病理学特点是肺单发或多发肿物及其相应的淋巴管病变以及肿瘤细胞的高度一致性。这一点也是有别于肺部炎症病变的关键。低度恶性淋巴瘤病程缓慢，10年生存率超过80%。

淋巴瘤样肉芽肿表现为病变中心血管遭到破坏及组织坏死，主要由炎症细胞和不典型“网状内皮细胞”浸润，病变常进展成淋巴瘤，组织病理学表现为肺的实性结节伴有中央广泛的凝固性坏死，在血管壁内膜下和外膜下有不典型大或小的淋巴细胞浸润并破坏血管壁和管腔。同时可见胸膜受侵和淋巴管病变，病变常表现为外周T细胞淋巴瘤的病变特点，病变中炎症背景的多形性以及广泛性坏死往往是造成病理诊断困难的主要原因[6]。本文例1患者属于该类型。发病年龄多为中年，典型表现为双肺结节，常伴发热、血痰和胸痛。中枢神经系统、皮肤、肝、肾等处病变常见。肺门淋巴结肿大则少见。胸片显示肺结节边界欠清楚，其中央可有空洞形成。预后较差，2年生存率约40%。

累及肺部的淋巴瘤治疗应根据病变范围和性质而定。对单发或一侧肺多发结节可予清扫术，然后再根据病理诊断结果及恶性程度制定进一步治疗方案。对霍奇金淋巴瘤或低度NHL，如手术已彻底切除病灶，无淋巴结受累者，可定期观察；对淋巴结阳性或少量残存病变者可进行放射治疗，3～4周给予40～45 Gy照射；对多病变者，可根据病情发展快慢进行化学治疗，可以单药或联合化学治疗。对中高度恶性淋巴瘤应以联合化学治疗为主，必要时辅以放射治疗[7]。

参考文献

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[7]Xu Y, Wang H, Zhou S, Yu M, Wang X, Fu K, Qian Z, Zhang H, Qiu L, Liu X, Wang P. Risk of second malignant neoplasms after cyclophosphamide-based chemotherapy with or without radiotherapy for non-Hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma, 2013,54(7):1396-1404.

(本文编辑：林燕薇)

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