卒中急性期下尿路功能障碍与焦虑障碍相关性研究

魏向阳，何春艳，王明丽，屈阳，王晓丽，王毅，陈杨

随着我国社会生活水平的提高、人口老龄化进程的加快，卒中的发病率和病死率不断上升，2010年疾病负担报告显示脑血管病死因居第一位[1]，卒中同时也是单病种致残率最高的疾病[2]，而其存活者50%～70%存在瘫痪、失语等残疾，其中卒中后下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction，LUTD）和卒中后焦虑障碍（post-stroke anxiety disorder，PSAD）由于严重影响患者的日常生活越来越多地困扰着卒中患者，逐渐受到临床医生的认识和重视，且两种并发症常常同时发生，又互相促进并延长病程，导致住院周期延长，使患者不能及时融入社会。两者作为独立的影响卒中预后的危险因素，逐渐被重视起来。因此，本研究拟在探讨卒中后LUTD与PSAD相互关系及可能存在的机制，以期做到早诊断、早治疗，使患者及早康复，尽早融入社会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月-2016年3月我院收治560例卒中患者，经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊，其中脑出血130例，脑梗死430例。年龄50～80岁，平均（65.1±11.2）岁。所有患者均符合第4届全国脑血管学术会议修订诊断标准及分型诊断[3]。所有患者均自愿参加本试验，并由本人或其代理人签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合急性卒中诊断标准；②发病1周内入院，意识清楚，急性期过后病情稳定，且能配合查体者；③入院病例均在住院1周内出现LUTD症状，按照2002年国际尿控协会的定义识别尿潴留、尿失禁、尿频、尿急、尿等待、排尿费力的症状[4]。排除标准：①严重心脑血管、肾合并症及精神患者；②既往有卒中史遗留排尿障碍症状者；③既往有泌尿系疾病（尿路结石、尿路肿瘤、泌尿系感染未治愈者）或其他疾病导致已有排尿障碍者；④此次卒中严重病例需手术者；⑤既往患有其他脑部疾病如帕金森病、脊髓疾病、痴呆、癫痫、多系统变性疾病、阿尔茨海默症等；⑥正在服用利尿剂、乙酰胆碱酯酶制剂等影响排尿的患者。

1.3 方法 患者入院后由专门医师收集患者排尿情况，并记录患者排尿日志，包括日间尿频（正常饮水情况下平均日间排尿次数超过8次）、夜尿（正常饮水情况下平均夜间排尿次数超过2次）、尿急、尿失禁、排尿等待或排尿费力及尿潴留[4]。由专门精神科医师给予患者双盲焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）测定，SAS标准分＞50分为存在焦虑状态，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[5]。存在排尿障碍并能够配合的患者签署知情同意书，行尿流动力学检查及前列腺彩超、尿常规检查，排除泌尿系统疾病。

1.4 统计学处理 所有数据资料均采用SPSS 15.0进行统计学处理。计量资料进行正态分布性检验及描述，PSAD、卒中部位与LUTD者的相互比较均采用χ2检验。以P＜0.01为差异有显著性。

2 结果

经统计所有入组560例卒中患者的排尿日志，出现LUTD患者175例，发生率为31.25%；症状由多到少依次为尿频、尿急及伴夜尿症状者72例（42.85%）、尿失禁44例（25.14%）、尿等待及排尿费力29例（16.57%）、尿潴留20例（11.42%），排尿期与储尿期均存在症状的10例（5.71%）。经统计入组所有患者的SAS评分结果见表1。

根据患者影像学结果，将所有入组患者分为额叶病变及非额叶病变两组，且根据双盲焦虑自评量表测定结果，将SAS评分＞50分的患者定为PSAD患者。额叶组共97例患者，其中有排尿功能障碍者47例，占48.45%；有卒中后焦虑障碍者34例，占35.05%。非额叶组共463例患者，其中有排尿功能障碍者128例，占27.64%；有卒中后焦虑障碍者75例，占16.2%。额叶病变组比非额叶病变组LUTD发生率高约1.75倍，两组LUTD发生率比较，差异有显著性（χ2=16.1620，P＜0.01）；额叶病变组比非额叶病变组PSAD发生率高约2.16倍，两组PSAD发生率比较，差异有显著性（χ2=18.1871，P＜0.01）。

表1 在不同SAS分值段排尿功能障碍患者统计

PSAD患者及LUTD患者相比较得出以下结果：存在PSAD的患者共有109例，其中有排尿功能障碍者51例，占46.79%；无PSAD患者共有451例，其中有排尿功能障碍者124例，占27.49%。PSAD患者比非PSAD患者LUTD发生率高约1.7倍，两组LUTD发生率相比较，差异有显著性（χ2=15.211，P＜0.01）。

接受尿动力学检查的患者53例，逼尿肌过度活动37例，且均有不同程度焦虑障碍，包括尿频、尿急、夜尿症状占14例，尿失禁19例，尿潴留4例；逼尿肌活动正常10例，约5例伴有焦虑障碍，尿潴留9例，排尿费力1例；逼尿肌活动无力6例，约3例伴有焦虑障碍，尿潴留6例。53例患者中无明确逼尿肌-括约肌协同失调的患者。

3 讨论

既往国内外学者单独对于卒中后焦虑障碍及卒中后下尿路功能障碍的发生率及相关因素研究较多，但对于卒中后焦虑障碍合并下尿路功能障碍的发生率及可能机制研究很少。而本研究通过相互比较额叶卒中及非额叶卒中患者的PSAD及LUTD发生率并给予尿动力学检查测定，而发现其存在一定的促进作用。以下我们将从不同方面探讨其相互关系及可能存在的机制。

卒中作为致残率极高的疾病已受到全社会的关注，但LUTD作为常见的卒中并发症常常被忽略，尤其是卒中急性期出现尿频、尿急、夜尿增多等症状，直到出现尿失禁及尿潴留时才引起患者及医护人员的注意。以上结果显示卒中急性期患者LUTD的发生率与国外报道的波动在14%～53%之间相吻合[6]。卒中发生后排尿功能障碍处于从尿潴留到完全性尿失禁之间，最常见的症状是尿频、尿急、急迫性尿失禁和夜尿增多，对于卒中急性期患者也常常容易被忽视。尿潴留经常在卒中早期出现，患者可因尿潴留而出现充盈性尿失禁。

焦虑障碍作为精神心理方面疾病逐渐被现代社会所认识，它能引起多种生理性改变，包括厌食、失眠及排尿障碍[7]。而卒中后焦虑障碍的发病率明显高于一般人群[8]，由于患者的来源、测评时间、评定方法不同，其发生率的测定存在一定差异，本次研究中患者PSAD的发生率为19.46%，与安中平等[9]的发生率为10.9%及天坛医院周娟等[10]卒中急性期发病率1/3存在一定差异，这可能与本组患者入组筛选病例及使用SAS量表测评有关。卒中后焦虑障碍，一方面与疾病本身对脑部解剖结构和神经递质环路的直接损害有关，另一方面与心理应激机制有关[11]。而额叶的功能主要与注意、情感、知觉能动性、智力、情绪、语言、人格有关，在卒中后出现神经功能缺损，导致患者对疾病过度担心这一应激状态更明显，从而增加了焦虑状态。PSAD作为卒中的一项后遗症对患者的生活质量及神经功能恢复有直接影响。

膀胱正常排尿过程受到中枢神经、自主神经和外周神经系统3方面协调控制，对膀胱的控制，大脑高级中枢允许根据意愿控制排尿反射及保持控尿状态。卒中后由于损伤了高级排尿中枢及下行的锥体束，导致皮层抑制冲动被解除，正常的排尿-储尿反射被打断，从而出现一系列排尿障碍。普遍认为，人类大脑皮层的额叶上部是逼尿肌运动中枢，Andrew等[12]发现额叶皮质在启动和抑制排尿反射过程中起协调作用。而根据本研究结果提示额叶卒中患者排尿障碍发生率明显上升，与国外报道相一致，且正电子发射断层研究发现也证实了额叶为排尿控制的高级中枢。

本研究结果显示PSAD患者的排尿障碍发生率明显高于非PSAD患者，提示PSAD明显提升了卒中后LUTD的患病率。这可能与精神情绪障碍导致自主神经功能紊乱有关，其机制可能是焦虑障碍患者出现交感-副交感神经功能失调，受自主神经支配的膀胱逼尿肌功能紊乱而导致排尿异常。但是根据不同患者及功能紊乱严重程度出现不同的临床表现。正常排尿过程并不是单纯受神经自主支配，还受到严格的意识控制，根据周围环境允许及个人意愿启动排尿过程[12]。卒中焦虑患者常表现为对神经功能缺损等后遗症的过度担心，或不适应卧床排尿或害怕暴露等因素而加重心理负担，导致精神高度集中，失去对正常排尿功能控制而出现排尿障碍。

Milsom等[13]提出膀胱过度活动（overactive bladder，OAB）的最相关症状是尿急，其次是紧迫性尿失禁及夜尿，且焦虑状态为重要的影响因素。因此，OAB可以作为测定LUTD的客观指标，膀胱尿动力学检查不仅可作为膀胱储存及排出功能的基本检查技术，通过刺激膀胱逼尿肌可准确地反映膀胱活动程度，对LUTD患者的治疗和管理起决定性作用[14]。通过本研究数据统计及膀胱尿动力学检查结果提示，膀胱过度活动在卒中后焦虑患者中更高，与焦虑障碍互相影响并促进病程发展，互为因果关系。这与Sakakibara等[7]提出膀胱的功能活动在情绪的控制之下且可以通过膀胱功能障碍改善作为治疗焦虑障碍的重要目标不谋而合。且膀胱过度活动对于区别OAB型尿失禁或功能性尿失禁（认知或行为损害所致）有重要意义，借此可以指导不同类型尿失禁的治疗方案[6]。

Russo等[15]研究显示，长时间伴有LUTD症状的高血压等患者再患心脑血管疾病的风险增加10%。本研究提示卒中后焦虑障碍及排尿障碍发生率密切相关，尤其在额叶卒中组，对患者预后及生活质量造成一定的难度，且相互影响加重再发脑血管病风险。因此，我们在治疗卒中患者原发病的同时，及时进行精神情绪方面测评及观察患者排尿情况，对出现症状患者及时给予心理、物理或药物方面的干预，尽量缩短患者住院周期，提早融入社会生活，防止患者再次卒中发作。

由于本研究为单中心研究，样本量较少，并且本研究未对患者的年龄、教育背景、认知功能等各方面进行统计，样本的局限性有可能存在偏倚，还需要以后更多的临床数据支持。

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