重度高钠血症1例分析

朱红霞　琚双五



·短篇·

重度高钠血症1例分析

朱红霞琚双五

247000池州市人民医院神经内科

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.017

高钠血症是一种严重的水电解质平衡紊乱状态，血清钠离子水平大于145 mmol/L，并伴有血浆渗透压的升高。临床上重度高钠血症(血钠>170 mmol/L)，少见其危害大，血钠超过190 mmol/L更是罕见，本研究报道本科近期收治1例血钠为191.2 mmol/L患者的临床资料分析如下。

1病例患者，男，51岁。因“神志恍惚20 d,发热1 d”于2014年5月1日晚入院。患者从4月10日左右开始逐渐出现神志恍惚、嗜睡，进食减少，头昏不适；4月23日开始卧床，双下肢浮肿，在家一直未治疗，4月30日开始出现胡言乱语；5月1日下午患者出现发热，家人测体温38.9 ℃，送患者至本院急诊科就诊，查头颅CT后拟“脑炎”收住本科。患者无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，进食差，有尿频、尿急数月，大便数日1次。既往2013年5月27日因“突发头痛2 d”在本院脑外科住院，诊断“自发性蛛网膜下腔出血，右交通动脉瘤”，行“右侧翼点开颅动脉瘤夹闭术”，术后并发“尿崩症、高钠血症”。有高血压病病史多年，否认糖尿病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；有“青霉素、头孢类抗生素”过敏史。体格检查：体温39 ℃，脉搏80次/min，呼吸25次/min，血压122/60 mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。嗜睡，颈软，克布氏征(—)。辅助检查：当天查头颅CT示(1)脑动脉瘤夹闭术后改变；右侧额叶、胼胝体压部片状低密度灶，考虑软化灶；(2)右侧基底节腔梗。胸部CT示右肺下叶多发实变灶，建议抗炎后复查。电解质：钠191.2 mmol/L，氯144.6 mmol/L，肾功能：尿素23.82 mmol/L，肌酐246.6 μmol/L；心肌酶：谷草转氨酶59 U/L，肌酸激酶2 602 U/L，肌酸激酶同工酶26 IU/L，乳酸脱氢酶629 U/L，a-羟丁酸脱氢酶424 U/L；血常规：白细胞5.22×109/L，中性细胞比率87.21%，血红蛋白60.00 g/L，血小板37.00 109/L。予鼻饲白开水，抗感染、补等渗水、螺内酯口服等治疗。患者血钠渐恢复正常，体温渐降，随着血钠恢复，患者神志清楚，复查肾功能、心肌酶正常。

2讨论临床上高钠血症常有两种分型：原发性高钠血症及继发性高钠血症。原发性高钠血症的发病机制目前不十分清楚，有研究认为可能的机制是中枢渗透压感受器或渴感中枢的感受阈值上升所致，即只有当体液达到明显高渗状态时机体才释放抗利尿素(ADH)，导致体液一直处于高血钠、高血渗透压状态；也有人认为原发性高钠血症是由于渴感减退合并部分性中枢性尿崩症所致。临床上常见的为继发性高钠血症，但其发生原因也十分复杂，归纳为(1)水摄入不足；(2)水丢失过多；(3)水转入细胞内；(4)钠输入过多；(5)肾排钠减少。

正常血钠水平的维持有赖于机体体液和渗透压调节机制的正常运行，包括下丘脑口渴中枢的正常反应、视上核与室旁核渗透压感受器的正常运行、ADH的正常合成与释放、肾小管上皮细胞的正常功能和肾上腺皮质的功能等。无论上述调节机制正常还是机制本身异常均可发生血钠异常。临床上一般所见到的高钠血症多是在机体上述调节机制正常的情况下发生的病理性失水和/或失钠状态，此时体液和渗透压调节机制常被激活，患者出现口渴、尿量减少、脉搏加速、血液浓缩和血钠增高等反应。但当上述调节机制出现障碍时也可以出现高钠血症，如尿崩症、单纯渴感减退、尿崩症合并渴感减退、渴感减退伴渗透压阈值升高等这些调节机制异常可重叠发生。凡有颅内手术、外伤、放疗和占位或炎性病变患者出现血钠升高和渴感减退都应高度怀疑原发性高钠血症。本患者2013年手术后并发有中枢性尿崩症及高钠血症，术后一直无口渴感觉，进水少，2014年1月曾查血钠160 mmol/L，仍无口渴感觉，这与一般临床所见高钠血症不同，提示该患者可能存在体液和渗透压调节机制的异常，可能为手术时损害了下丘脑口渴中枢导致中枢渴感减退。

对于高钠血症的治疗，应积极治疗原发病，严密注意每日出入水量平衡及监测电解质等指标变化，控制钠摄入和不适当的钠输入。鼻饲温开水是一种简单、实用的治疗方法，鼻饲量可按如下公式计算：[血清钠测定值(mmol/L)-142]×体质量(kg)×常数(男性常数为4，女性为3，儿童为5)。当日补给计算量的1/3，平均分成4-6次鼻饲，以后再根据血清钠值水平来计算调整，直至血清钠恢复至正常值为止。血钠纠正速度以0．5～1．0 mmol/h为宜，过快纠正高渗脱水会引起脑水肿、惊厥、昏迷甚至死亡。也有报道连续血液净化治疗高钠血症效果确切，安全可靠。本例患者治疗上还用了安体舒通，其机制可能系该药利钠作用大于利水，血容量减少而刺激ADH分泌与释放。

总之，脑血管疾病能保守治疗，尽量选择保守治疗，如动脉瘤亦可选择介入治疗；必须手术治疗的，手术时需注意尽量避免损害重要部位，以防出现顽固的并发症。如术后并发高钠血症，需嘱患者定期复查电解质，否则出现严重的高钠血症，患者出现意识障碍，患者家属及临床医生难以及时诊断该病，如该患者来本院急诊科就诊时就拟诊脑炎收住我科。

(2015-08-04收稿)

【中图分类号】R589.4

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)03-0207-01