食管超声引导经胸室间隔缺损封堵术的临床体会

王广阔 蔡丽霞 张志刚 邓毅权 成祥军 李伦明 梁湘源

食管超声引导经胸室间隔缺损封堵术的临床体会

王广阔 蔡丽霞 张志刚 邓毅权 成祥军 李伦明 梁湘源

目的 总结食管超声引导经胸非体外循环下微创封堵术治疗室间隔缺损（VSD）的临床经验。方法 自2011年3月至2015年3月我院行经食管超声引导室间隔缺损封堵术45例，男性28例，女性17例，年龄 7个月至 9岁，平均（4.7±1.9）岁，体重 4.9～25.6（13.5±5.8）kg。膜部 VSD 30 例，嵴下型 VSD 6 例，干下型VSD 4例，肌部VSD 5例。VSD直径4.7～11.5（5.8±1.2）mm。全组均采用胸骨下端3～5 cm小切口进胸，术中食管超声引导下送入导引钢丝及输送鞘管经右心室-VSD进入左心室，沿输送轨道送入封堵器完成VSD封堵术，术毕立即经食管超声全面评估手术效果。结果 全组43例封堵成功（95.6%），2例术中转为体外循环下常规手术（4.4%）。术后封堵器边缘少量残余分流2例（4.4%），3个月后复查消失。术后40例随访12个月（88.9%，40/45），无传导阻滞及主动脉瓣返流，无近期死亡。结论 食管超声引导室间隔缺损封堵术是一种简单有效的治疗方法，多次操作后即可掌握操作要点，术中需结合超声对手术效果进行评估。

室间隔缺损；食管超声心动图；封堵

室间隔缺损（VSD）是较为常见的先天性心脏病，约占总先天性心脏病的20%以上[1]。治疗上目前主要有两种方法：第一种是在体外循环（CPB）辅助下的传统外科修补术，但是其创伤性较大；另外一种是经皮介入封堵，虽然可减少创伤，但是却增加了放射风险。近年来，国内外学者融合两种方法的技术特点，探索出了食管超声（TEE）引导下经胸微创封堵技术治疗VSD。它选择最短手术路径[2]，既避免了传统手术的大创伤，同时又克服了经皮介入治疗的放射风险，具有创伤小、恢复快等优点，深受患者和医生的青睐[3-5]，近几年在临床上得到广泛推广及应用。本研究总结了我院近4年的病例及近期随访结果，作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2011年3月至2015年3月共完成食管超声引导下经胸室间隔缺损封堵术45例，其中男性28例、女性17例，年龄7个月至9岁，平均（4.7±1.9）岁，体重 4.9～25.6（13.5±5.8）kg。术前均经彩超明确诊断，胸片提示肺血增多者11例，心电图提示心电轴左偏者4例。全组病例中膜部VSD 30例，嵴下型VSD 6例，干下型VSD 4例，肌部 VSD 5 例。VSD 直径 4.7～11.5（5.8±1.2）mm。合并轻度肺动脉高压10例，合并中度肺动脉高压4例，合并三尖瓣轻度返流6例，合并主动脉瓣轻度脱垂1例，1例VSD距主动脉瓣环＜2 mm（1.5 mm）。全组病例均为单发室间隔缺损，血氧饱和度100%。全组病例均未合并心内其他畸形及肝肾等其他器官功能障碍。

1.2 手术材料

1.2.1 封堵器选择 封堵器全部选用上海形态记忆合金材料有限公司生产的Amplatzer VSD封堵器。主要有膜周部和肌部两种类型，膜周部封堵器又分为同心和偏心两种伞，肌部封堵器为对称伞[6]。术前经胸超声心动图（TTE）充分评价VSD的位置、大小、形态、与瓣膜关系及与主动脉瓣环的距离。选择封堵器时要求封堵器腰部不超过VSD最大径2 mm，膜周部VSD上缘距主动脉瓣环＞2 mm者选用同心伞，＜2 mm时选用偏心伞，肌部VSD选用对称伞。

1.2.2 输送系统 包括穿刺套管针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。手术时先将封堵器与推送杆顺时针螺旋连接，然后收回到装载鞘管内，将装载鞘管与输送鞘管连接后用推送杆收放封堵器，最后逆时针旋转断开封堵器与推送杆的连接。

1.3 手术方法 全组采用全麻气管插管，置入食管超声探头，做胸骨下端4～5 cm小切口[7]。切开并悬吊小部分心包，充分暴露右心室游离壁，静脉全身肝素化（1～2 mg/kg），在TEE引导下手指在右心室前壁轻压，配合TEE图像确认穿刺部位，使穿刺部位与VSD垂直，在穿刺部位予4-0滑线双针带垫片褥式缝合1针，在其间用动脉穿刺针穿刺右室壁，退出针芯，沿穿刺针送入导引钢丝。在TEE引导下使导引钢丝通过VSD进入左心室腔内，沿导引钢丝送入输送鞘至左心室腔，建立输送轨道，注意避免刺激或损伤左心室内膜及主动脉瓣。退出导丝及扩张鞘，固定输送鞘管在左心室内，外端连接封堵器装载鞘管，TEE实时监测下缓慢推动推送杆将封堵器送入，释放左室盘面，整体回撤鞘管，使左盘面紧贴VSD左室面，检查有无瓣膜活动异常、周围组织嵌压及分流情况，再顺序释放腰部及VSD右室面。TEE多切面评估封堵效果，反复进行推拉试验。注意有无瓣膜返流、残余分流、心律失常等发生。逆时针旋转推送杆释放封堵器，撤出输送系统，缝线打结，置入引流管，止血关胸，完成操作。

2 结果

全组45例病例中封堵成功43例，成功率95.6%，全程手术时间 52～115（61.5±15.8）min。选用对称伞39例（90.7%），偏心伞4例（9.3%）。2例因导引钢丝无法通过VSD而转为体外循环下常规手术（4.4%），其中1例为室缺膜部瘤形成，破口2～3 mm，瘤部破口与左室面缺损不在同一轴线；另外1例术中探查为VSD位于隔瓣后。成功病例术后拔除气管插管时间 2.5～5.5（3.2±1.4）h，术后引流量均＜50 ml。成功病例全程未输血制品。术后3～7 d出院，平均（5.2±1.5）d。封堵成功患者出院后口服阿司匹林3～5 mg/kg，维持6个月。

制订近期随访计划，要求封堵成功病例出院后1、3、6、12 个月来院复查心电图、心脏彩超，并建立详细随访记录。出院时2例患者封堵器边缘少量残余分流（4.4%），随访第3个月消失。术后41例随访12个月（91.1%，41/45例），均无传导阻滞、三尖瓣或主动脉瓣返流，无近期死亡。

3 讨论

VSD是常见的先天性心脏病，约占总先天性心脏病的20%以上。目前治疗VSD主要有两种方法。第一种是CPB辅助下的心内直视修补术，但是手术过程需要切断胸骨或打开胸腔，手术创伤比较大，术后恢复较慢。另外一种方法是心导管的介入治疗，虽然这种方法可减少创伤，但是它却增加了放射风险，同时手术径路需要通过股动静脉，术后可能导致血管的并发症[8]。而近几年兴起的彩超引导下经胸外科微创封堵技术在临床上得到了广泛的推广及应用，此技术的发展为我们治疗此类心脏病提供了新的途径[9]。它结合了传统手术及导管技术的优点，与传统手术相比有无需CPB辅助、操作简单、创伤小、切口美观、恢复快的优点。与导管技术相比，更具明显优势[10]。它避免了放射风险及造影剂的危害，同时由于此技术直接经右心室表面入路，手术径路短，同时封堵器收放自如，术中一旦出现严重并发症，可及时转为CPB手术，因此更加安全、可靠。

这种封堵技术成败关键取决于以下几方面因素。首先，术前需超声心动图充分评估VSD位置、类型、大小、数量、形态、其与瓣膜的关系，还需注意VSD边缘与主动脉瓣环的距离，判断与房室结的关系。如果是膜部瘤，还需注意瘤部破口大小、数量，瘤底部的宽度。其次，术中食管超声实时的、动态的、多方面的评估。术中实时动态的食管超声心动图在封堵中起到了举足轻重的作用，并且在指导微创外科VSD封堵已成为金标准[11,12]。TEE术中引导钢丝顺利通过VSD到达左心室腔内，可以评估鞘管在左心室腔内的位置，防止损伤心室内膜及主动脉瓣膜。同时，TEE可实时监测封堵器释放并立即评估手术效果，为手术的成功保驾护航。最后，要求外科医生熟练掌握操作技术，动作顺畅、轻柔，这需要熟练掌握心脏解剖知识、与周围组织关系以及不断地学习和经验的积累。

操作过程中可能遇到的如下几种情况。第一，导引钢丝难于通过VSD进入左心室腔内。其可能的原因是右心室穿刺点与VSD平面不垂直；膜部瘤破口与VSD左心室面不在同一轴线上；VSD较小，不需外科处理；VSD与周围组织关系密切，受周围组织影响。第二，严重的心律失常。外科微创封堵术因其术径短、术野清晰，发生严重心律失常的情况比较少见。分析其原因可能为操作过程过于暴力；操作过程中刺激或损伤传导束、危险区域；心脏易“激惹”等。第三，VSD残余分流。原因多为封堵器选择不合适、周围组织嵌压、封堵器位置不当导致。若分流＜1 mm，可不予处理，多数可自行恢复；若存在较大分流，则需更换封堵器或调整封堵器位置，以便达到满意效果。第四，新发的主动脉瓣或三尖瓣返流。封堵器过大或嵌压周围组织、腱索导致，少数可见操作失误损伤瓣叶组织引起。操作过程中需动作轻柔，避免暴力操作，同时需TEE实时监测，术毕立即进行评估。第五，封堵器形态异常或脱落。多为封堵器选择过大或过小、位置不当以及特殊类型VSD如漏斗型或隧道型导致。术中应仔细评估，若发现封堵器形态异常甚至脱落，需及时采取补救措施。

综合以上，超声引导经胸微创外科封堵术治疗室间隔缺损是一种操作简单、疗效确切的方法。操作过程中需充分了解VSD大小、形态、位置、数量、与周围组织关系，术中需注意操作要点，动作轻柔，防止暴力操作导致心内膜损伤甚至心脏破裂，术中结合心脏彩超选择合适大小封堵器以确保手术一次性成功，术毕需立即食管超声评估疗效。经过反复操作及不断的经验积累，必然能熟练掌握操作技巧，以便为VSD的治疗提供新的方法。

［1］中国医师协会心血管外科医师分会.经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识.中华胸心血管外科杂志，2011，27：516-518.

［2］董明，张红，李儒正，等.胸骨下小切口经胸介入治疗复合先天性心脏病畸形经验初探.海南医学，2014，25：2430-2431.

［3］肖书娜，尚小珂，张刚成，等.国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损的研究.中国心血管病研究，2015，13：893-896.

［4］高峰，尤斌，李平，等.微创技术在成人室间隔缺损修补术中的应用及早期疗效观察.疑难病杂志，2013，12：416-418

［5］杨春燕，张若青，赵玮.经食管超声心动图引导微创治疗室间隔缺损的临床效果观察.中国煤炭工业医学杂志，2014，17：738-739.

［6］邢泉生，泮思林，武钦，等.经胸微创非体外循环下封堵室间隔缺损：多中心经验和近中期随访结果.中华胸心血管外科杂志，2011，27：259-263.

［7］谭威，李儒正，邢杰，等.56例干下型室间隔缺损的外科治疗.海南医学，2011，22：72-74.

［8］Amin Z，Danford DA，Lof J，et al.Intraoperative device closure of perimembranous ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass：preliminary results with the perventricular technique.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127：234-241.

［9］孙勇，廖崇先，舒涛，等.非体外循环下微创封堵术治疗膜周部室间隔缺损.见：中国微创外科杂志编辑委员会，厦门大学附属中山医院.“2006年全国微创外科论坛”暨《中国微创外科杂志》创刊5周年纪念大会资料汇编.厦门，2006：518-520.

［10］孙勇，朱鹏，陈江华，等.经心表超声引导外科微创封堵小儿室间隔缺损.中国医师杂志，2015，17：173-175.

［11］张纯，李治安，吴江，等.超声心动图在外科微创封堵治疗室间隔缺损中的应用.中华胸心血管外科杂志，2011，27：267-270.

［12］泮思林，刘娜，吕蓓，等.经食道超声心动图在经胸微创封堵室间隔缺损的应用探索.中华超声影像学杂志，2012，21：543-544.

Clinical experience of minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defects under guidance of the esophagus echocardiography

WANG Guang-kuo，CAI Li-xia，ZHANG Zhi-gang，et al.Department of Cardiac Surgery，Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

WANG Guang-kuo，E-mail：77983441@qq.com

Objective To sum up the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defects（VSD） under guidance of the esophagus echocardiography（TEE） without cardiopulmonary bypass.Methods 45 patients with VSD，28 males and 17 females，aged from 7 months to 9 years，averaging（4.7±1.9）years.The weight of these patients ranged from 4.9 to 25.6 （13.5±5.8）kg.The diameter of these VSD ranged from 4.7 to 11.5（5.8±1.2）mm.All patients adopt the lower sternal incision with 4 or 5 cm.Being guided with TEE，the devices was deployed to occlude the VSD through the puncture at the free wall of the right ventricle.The devices would be released if the heart rhythm was normal and affect of the operation was assessed by TEE.Results The procedure was completed successfully in 43 cases（95.6%）.Two patients were converted to traditional surgical closure with CPB（4.4%）.Two patients had tiny residual shunt after operation and vanished after three months.The 12 months follow-up period，neither complete atrioventricular heart block nor aortic insufficiency was found in any patient.Conclusion The minimally invasive device closure of VSD under TEE guidance is a simple and effective treatment，operation more times can master the operation points and TEE is important in operation.

Ventricular septal defects；Esophagus echocardiography；Occluding

江门市科技立项课题（项目编号：2014031）

529000 广东省江门市，江门市中心医院心血管外科

王广阔，E-mail：77983441@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.020

R654.2

B

1672-5301（2016）12-1127-03

2016-04-30）