反杓型高血压的研究进展

2016-01-16娄满英俊岐田春辉

中国心血管病研究 2016年12期

娄满英俊岐田春辉

反杓型高血压的研究进展

娄满英俊岐田春辉

反杓型高血压；昼夜节律；靶器官损害；时间治疗学

随着动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）技术的发展及其在临床上的广泛应用[1]，人们发现了血压的昼夜节律（blood pressure circadian rhythm，BPCR）变化，进而根据夜间血压下降率（主要为收缩压）将血压昼夜节律分为杓型（dipper，夜间血压下降10%～20%）、非杓型（nondipper，夜间血压下降＜10%）、反杓型（reverse dipper，夜间血压不下降反而较日间血压升高）和超杓型（extreme dipper，夜间血压下降＞20%）[2,3]。欧洲收缩压试验（systolic hypertension-Europe）对患者血压的昼夜节律与发生心血管事件的危险性进行了研究[4]，结果表明，夜间与日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，反杓型高血压对于靶器官的损害可能更为严重。在此，对反杓型高血压作一综述。

1 反杓型高血压的原因

反杓型高血压的原因多种多样，其中最为常见的原因为年龄及高血压病史。刘学森等[5]在研究原发性高血压患者中心动脉压与血压昼夜节律异常变化的相互关系时发现，原发性高血压患者年龄每增加10岁，发生反杓型高血压的危险性增加1.17倍；病史每增加10年，反杓型高血压的危险性增加1.16倍。其他一些研究[6]也发现，随着年龄的增长，反杓型高血压发生率明显升高。故年龄、高血压病史是反杓型高血压发生的危险因子。随着年龄的增长，老年高血压患者的主要脏器及内分泌功能降低，迷走神经活性、压力感受器的敏感性，动脉顺应性均降低，故对血压的调节能力降低，导致血压波动大，昼夜节律消失[7]。其次，反杓型高血压也多见于高血压合并糖尿病的患者。顾珏等[8]在研究老年高血压患者动态血压与血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平的关系时发现，糖尿病组中21.32%的患者血压节律为反杓型，远高于其他组别。糖尿病患者的自主神经功能紊乱较为严重，交感-迷走神经平衡的节律变化失调，夜间交感神经兴奋性相对较高，导致夜间血压过高。此外，Anan等[9]的研究指出，糖尿病患者的胰岛素抵抗可能通过持续激活交感神经，尤其是增加夜间交感神经的活性而破坏血压昼夜节律，而且，胰岛素抵抗使患者血管紧张性及对血管收缩物质的反应性增高。再次，多种继发性高血压患者中，反杓型高血压的比例也明显增高，如脑卒中急性期[10]、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[11]、妊娠期高血压[12]患者等。

2 反杓型高血压对靶器官的损害

反杓型高血压是较非杓型高血压更为严重的类型，夜间血压明显增高，血压节律显著改变，说明反杓型高血压患者交感神经的损害更为严重，进而对靶器官的影响也更为严重。据报道[13]，夜间高血压，特别是反杓型高血压，都与心脑血管的损害密切相关。周川和巨雅平[14]的研究也发现，反杓型高血压患者发生靶器官损害的比例高达67.5%。

2.1 反杓型高血压对心脏的损害夜间高血压使冠心病患者心肌缺血频繁发作[15]。刘建华等[16]通过检测脑钠肽（BNP）发现，反杓型高血压患者BNP显著增高，心肌肥厚、心功能损害明显。刘静等[17]发现在透析期间，杨宇等[18]发现在高龄老人中，反杓型高血压患者心脏的结构和功能受损更为显著。孙玉青等[19]发现，反杓型高血压患者左心室后壁、左心室收缩期内径有所升高，射血分数降低，患者心脏损害增加。这种损害的原因考虑一是反杓型高血压影响夜间血流动力学，增加左心室的负荷而影响心脏收缩功能；二是存在交感神经异常兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常激活而促进心室重构，反杓型高血压患者的神经体液方面出现异常。齐连芳等[20]在研究心率变异性时发现，反杓型高血压患者自主神经损害严重，迷走神经张力降低，交感神经兴奋性增高，夜间血压升高，心率增快，导致靶器官长时间暴露在高负荷状态下，损害更大。

2.2 反杓型高血压对脑的损害徐军霞等[21]的研究发现，反杓型高血压加重了老年高血压患者的认知功能损害，夜间血压处于较高水平，导致血管长期处于高负荷状态，造成血管内皮的严重损害，加速了动脉粥样硬化的进展，从而引起慢性脑供血不足、脑白质损害。秦蔚和任旭[22]的研究发现，缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化以反杓型血压节律最为显著，考虑与持续过高的血压导致血管壁机械性损伤，造成血小板聚集、血黏度升高有关。苏焱伦和吴庆莹[23]也发现，反杓型血压导致的脑血管病变率最高，引起出血性和致死性脑血管病变的概率最大。在高血压脑损害前，颈动脉的狭窄尤应引起重视。邢云利等[24]发现，反杓型血压节律与老年高血压患者颈动脉狭窄高度相关，故反杓型高血压与各种脑损害也密切相关。

2.3 反杓型高血压对肾脏的损害袁文金等[25]、李利华等[26]均发现，反杓型高血压更易导致肾损害。寇惠娟等[27]进一步发现，反杓型高血压患者早期肾损害的指标均异常升高，提示其与早期肾损害密切相关。动脉硬化可能是其发生发展的主要机制之一。赵文娟等[28]发现，反杓型高血压动脉硬化病变明显，预后不良。夜间血压持续升高，使肾脏更长时间处于高压力负荷，从而引起其结构和功能改变。

2.4 反杓型高血压的其他损害反杓型高血压，即夜间血压不能正常下降可能为非动脉炎性前部缺血性视神经病变发病因素之一[29]，且对围生儿结局有不利影响[30]。还有报道[31]提示，反杓型高血压患者高凝状态较其他类型高血压更为显著。而魏艺等[32]发现，反杓型高血压较其他血压节律存在更大的血栓风险。

综上，反杓型高血压患者夜间血压无明显下降，心脑血管及肾脏等靶器官并发症显著增加，分析其可能及机制为：①自主神经调节功能紊乱；②夜间交感神经功能活跃，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及多种血管活性物质，促进动脉粥样硬化的发展；③夜间血压持续升高，增加夜间血压负荷，血管内皮受损，加速动脉硬化进展，从而造成心脑肾等靶器官的损害。

3 反杓型高血压的治疗

故高质量的降压治疗除了要强效、长效降压，更要平稳降压，恢复和保持正常的昼夜节律对预防靶器官损害及预后十分重要。在反杓型高血压的治疗中，杜瑞雪等[33]发现，利尿剂是较好的治疗措施，而且对其他的异常血压昼夜节律的恢复也有效。而时间治疗学在反杓型高血压的治疗中应用更为广泛和有效[34,35]。夜间血压增高的患者，给予长效制剂确保一次给药维持24小时的治疗效果，较短效制剂更有利于维持正常的节律[36]；而其服药时间从晨服改为睡前，或夜间增加服药的方法，使夜间血压值低于日间血压值，从而使患者的血压模式恢复成杓型血压模式[37]，降低靶器官的损害，提高患者生活质量。此外，有研究[38]发现，老年高血压合并体位性低血压患者的血压节律以反杓型多见，故在老年反杓型高血压的治疗中要注意体位性低血压的发生。

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