经皮介入治疗常见先天性心脏病500例临床疗效和安全性分析

郭俊晓 赵龙 张玉龙 刘志平 朱宪明

经皮介入治疗常见先天性心脏病500例临床疗效和安全性分析

郭俊晓 赵龙 张玉龙 刘志平 朱宪明

目的 回顾性分析500例使用Amplazter封堵器介入治疗先天性心脏病的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心脏病患者的临床资料，男性208例，女性292例，年龄2～65岁，平均15.5岁；室间隔缺损88例，房间隔缺损300例，动脉导管未闭106例，肺动脉瓣狭窄6例，其中室间隔缺损合并房间隔缺损3例、房间隔缺损合并动脉导管未闭3例、室间隔缺损合并动脉导管未闭2例。所有患者均经临床心电图、经胸超声心动图进行术前筛选，术中监测和术后随访。所有患者均采用国产封堵器及输送系统。结果 总成功率96.8%，室间隔缺损4例失败，房间隔缺损8例失败，动脉导管未闭4例失败。住院时间3～7 d。全组介入治疗患者门诊行心彩超、心电图、胸部X片随访1～3年，均无并发症发生。结论 只要严格掌握手术适应证，经皮导管介入治疗先天性心脏病操作简单、创伤小、安全、可靠、成功率高、并发症低、恢复快、疗效确切，对部分患者可替代外科手术。同时国产封堵器价格低、封堵效果好。

介入治疗；先天性心脏病；疗效和安全性

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是儿童常见的先天性畸形之一[1]。活产婴儿CHD发病率为0.6%～0.8%[2]，我国每年新生儿中约有15万患有CHD。过去大部分患儿需行手术治疗。随着科学技术及医疗技术的进步，经心导管介入治疗CHD具有操作简单、创伤小、恢复快、疗效可靠及并发症少等优点[3,4]，CHD的治疗方法正在发生重大转变，介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加。目前我国通过介入方式治疗房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉瓣狭窄（PS）等已成为各大先天性心脏病诊疗中心的常规治疗手段之一[5]。现回顾性分析我院于2003年1月至2015年5月完成经皮导管介入治疗500例各类先心病患者的临床资料，并进行长期随访，评估临床疗效及安全性，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析我院2003年1月至2015年5月500例先天性心脏病患者的临床资料，男性208例，女性292例，年龄2～65岁，平均15.5岁；室间隔缺损88例，房间隔缺损300例，动脉导管未闭106例，肺动脉瓣狭窄6例，其中室间隔缺损合并房间隔缺损3例、房间隔缺损合并动脉导管未闭3例、室间隔缺损合并动脉导管未闭2例。所有患者术前均经临床体检、胸部X线、心电图及心彩超确诊。彩超诊断PDA合并主动脉瓣关闭不全2例，PDA合并主动脉瓣关闭不全1例，PDA合并二尖瓣关闭不全1例。

1.2 手术方法 按照先天性心脏病经导管介入治疗指南[6]，所有患者手术时全身肝素化（1 mg/kg），超过1 h追加肝素0.1 mg/kg，不能配合手术的患者在静脉基础麻醉或局部麻醉下穿刺股静脉和（或）股动脉导入导管，术中全程给予吸氧、心电监护、血氧及血压监测。

PDA直径＜2 mm用弹簧圈封堵法，PDA直径＞2 mm用国产PDA封堵器，按照所测动脉导管最窄处直径加3～6 mm的原则选取国产封堵器。VSD封堵时在基础麻醉或局部麻醉下先穿刺股动、静脉，分别置入动、静脉鞘保护血管，猪尾巴导管送至左室，选择左室长轴斜位造影，观察VSD缺损形态并测量基底、出口大小及距主动脉瓣距离，将猪尾巴导管前端切除约1/3圈或用右冠状动脉造影导管从左室侧通过VSD，建立VSD的动静脉轨道，由静脉侧沿导丝送入输送鞘，根据左心室造影测量VSD直径、形态、位置，选择封堵器应比VSD最小直径大1～3 mm，重复左心室造影及升主动脉造影，确定封堵器位置有无残余分流及主动脉瓣返流后释放封堵器。ASD封堵时患者在局麻或基础麻醉下穿刺股静脉，诸如静脉鞘，对肺动脉压力进行测量，根据彩超测量结果，按照ASD测量直径＞6～8 mm原则选取国产ASD封堵器行封堵，对于多孔型ASD，如果2个缺损的距离＜7 mm，用一个封堵器封堵，如果两个缺损的距离＞7 mm，可用2个封堵器分别封堵两个缺损，先堵小孔后堵大孔[6]，穿刺双侧股静脉送入输送鞘后封堵，而后行心脏彩超检查ASD封堵完全不影响二尖瓣活动，释放封堵器。PS行球囊扩张时患者在局麻或基础麻醉下穿刺股静脉，置入静脉鞘，送入猪尾巴导管送至右心室及肺动脉进行测压，计算跨肺动脉瓣压差，测压后行右心室造影，测量肺动脉瓣环径，球囊直径选择大于肺动脉瓣环径20%～40%，扩张后进行肺动脉及右心室测压，跨肺动脉瓣压差≤20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为优，20～50 mm Hg为良，＞50 mm Hg为差；同一直径的球囊不宜多次扩张，防止过度刺激右室流出道造成激惹、痉挛。ASD合并PDA，先封堵PDA，再封堵ASD；VSD合并PDA，先封堵PDA，再封堵VSD；VSD合并ASD，先封堵VSD，再封堵ASD；ASD合并PS，先行PBPV，再行ASD封堵。

1.3 随访 封堵术后心电监护，穿刺部位压迫止血。ASD、VSD封堵术后患者需口服阿司匹林3～5 mg/kg，疗程为6个月。术后24 h复查心彩超、心电图及胸部X线片，术后1、3、6、12个月及以后每年复查心彩超、心电图及胸片，随访时间1～3年。

2 结果

500例患者中484例患者封堵器植入获得成功，手术成功率为96.8%。其中300例ASD患者中，272例一次性成功，7例患者由于彩超估测ASD小，实际ASD比较大，边缘软，封堵器选择小，更换大的封堵器后封堵成功；6例患者由于彩超估测ASD直径太大，选用封堵伞直径太大，影响二尖瓣活动，患者自觉胸部疼痛，更换小的封堵伞后，患者胸部不适症状消失，行心脏彩超示封堵伞位置好，无残余分流及影响二尖瓣启闭，释放封堵伞。5例由于出现心包积液，行心包穿刺后病情缓解，封堵成功。5例封堵伞释放后脱落，封堵失败，其中1例是2个缺损，封堵1个孔后第2天复查心脏彩超示还有1孔缺损，而后行手术治疗；封堵不成功2例；2例封堵后有3 mm以下残余分流，3个月后复查心脏彩超，残余分流消失。

88例VSD患者中，左心室造影测量VSD直径3～12 mm，VSD患者均放置1枚封堵伞，封堵器直径5～10 mm及10～18/20 mm动脉导管封堵伞。3例手术失败，2例封堵伞释放后移位，再次将封堵伞收回，重新更换封堵器后封堵成功；2例封堵器移位脱落，而后通过网篮导丝将封堵伞取出，1例重新换取大的封堵伞后封堵成功，1例封堵伞释放后脱落，重新用抓捕器取出，1例封堵后出现溶血，给予激素及输血后治愈出院，其余均一次封堵成功。

106例PDA患者中，封堵时按照患者造影所测动脉导管最小直径加3～6 mm原则选取封堵器，100例患者一次封堵成功；1例患者由于肺动脉压力太高，释放封堵伞后患者出现胸闷、气短，收回封堵器，放弃治疗；3例患者由于PDA直径太粗未能封堵。1例封堵术后出现心包填塞，紧急行心包穿刺术后症状缓解，未行手术处理；还有1例未能建立轨道，封堵失败。

6例PS患者均一次性球囊扩张成功，患者术后症状消失，肺动脉与右心室压差下降＜20 mm Hg，疗效满意。

全组手术成功率96.8%。术后患者卧床6～12 h，24 h后下地活动。VSD及ASD患者术后低分子肝素100 mg/kg 抗凝 24 h，后阿司匹林 3～5 mg·kg-1·d-1，连续服用6个月。全组住院时间3～5 d，PDA、ASD患者术后监护1 d，VSD患者术后心电监护5 d。术后1、3、6、12个月及以后每年复查心彩超、心电图、胸片，全组随访1～3年均未见封堵器移位、破损、残余分流及传导阻滞、心脏扩大主动脉心房瘘、瓣膜关闭不全、溶血、血栓栓塞及股动静脉瘘等并发症。

3 讨论

先天性心脏病是幼儿时期比较常见的疾病。传统手术治疗需要对幼儿实施全身麻醉、体外循环下进行开胸手术治疗，对患儿损伤较大，并且术后并发症多、死亡率较高[7]；同时传统的开胸体外循环手术是CHD的主要治疗手段之一，其效果确切、技术成熟，但存在手术创伤大、患者恢复时间长、不能避免体外循环对机体的损伤和心肌再灌注损伤、术后瘢痕影响美观等弊病[8]。1976年，King及Mile首次报道了采用经静脉双伞堵塞装置关闭继发孔型房间隔缺损获得成功的案例，目前Amplatzer法由于其技术成功率高、并发症少、近期效果良好，在临床上应用较为广泛[9,10]。目前国产Amplazter封堵器性能可靠，价格相对较低，适应证广，操作简单，对血管损伤小，残余分流发生率低，可适用于婴幼儿。近10余年，先心病介入治疗已成为先心病治疗的常规手段[11]。蒋世良[12]报道2009-2012年全国各地方医院先心病介入治疗的情况，2012年手术达24 208例，总成功率97.69%，严重并发症0.17%，死亡率0.03%，其中ASD占35.95%、PDA 25.57%、VSD 22.77%。PDA是最早采用封堵的先心病，技术操作简单、并发症少，对于ASD可治疗直径＜36 mm的缺损。本组病例全部应用国产封堵器介入治疗ASD/VSD/PDA/PS疗效确切，术后残余分流发生率1%，术后3个月、6个月、12个月、2年残余分流发生率为0。以上结果表明，用国产Amplazter封堵器治疗先心病手术成功率高，疗效确切。

目前我国先心病介入治疗无论从开展时间、完成数量及成功率已处于国际领先水平，开展项目日趋增多。随着国产封堵器的研发与应用，大大降低了介入手术成本，国产Amplazter封堵器已走出国门，在30个国家应用。但该技术仍处于不断发展和完善阶段，若适应证选择不当、操作经验不足及技术欠规范、病变部位特殊或器材本身质量问题均可导致严重并发症，如急性心包填塞、残余分流及溶血、严重心律失常、封堵器脱落或移位、脑梗死、三尖瓣关闭不全或血栓栓塞等[13]。特别要警惕迟发型Ⅲ度房室传导阻滞和迟发型主动脉心房瘘等远期并发症[14-17]，因此，在术前及术后均行心脏彩超、心电图、胸片检查，术后 1 周，1、3、6、12 个月及以后每年复查1次，预防远期并发症发生。

综上所述，先心病介入治疗的并发症发生率较低，大多数并发症经保守治疗或及时、正确、有效地处理是可以恢复正常或不遗留严重后果；但若处理不及时或措施不当，则有遗留严重功能障碍及死亡的潜在风险。CHD介入治疗成功率高，安全性好，治疗效果确切。随着最新器械的逐步应用及介入治疗方法的不断改进，对于大多数PDA、ASD、VSD和PS患者应用国产封堵器介入治疗可取得良好的效果，可进一步取代外科手术治疗，降低手术的风险性，改善患者预后和提高生存率。

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Cardiovascular Innovations and Applications杂志编委会暨“聚焦中国”专刊组稿会通稿

2016年10月14日，第27届长城国际心脏病学会议期间，英文期刊Cardiovascular Innovations and Applications（CVIA）召开了北京编委会暨“聚焦中国”专刊组稿会。CVIA杂志主编、美国心脏病学会（ACC）前任主席C.Richard Conti教授主持了会议，创始主编、长城会创始人胡大一教授及副主编、长城会主席马长生教授做了重要讲话，共有50余位国内外编委、知名心脏病学专家参加了本次会议。

长城会创办CVIA杂志，目的就是要给国内专家提供一个更大的学术舞台，获得更多的话语权，打造一本属于我们自己的强大的英文学术期刊。“聚焦中国”专刊的组稿工作，将涉及心血管疾病领域精准医学、心理疾病、肠道菌群、支架、免疫、降压药物、房颤消融等内容，并于2017年2月份正式出版。2017年第4期专刊分别为临床影像、聚焦中国、心瓣膜病、稳定性缺血性心脏病，客座主编已经就位，约稿工作正在进行，希望编委们尤其是中国专家学者多多支持。

马长生教授表示，长城会组委会决定，为CVIA杂志的学术推广活动提供一切便利条件，CVIA杂志将全面配合长城会开展英文论文征集活动及摘要发表等事宜。根据主编Conti教授“突出中国专家在CVIA办刊中的重要作用”的提议，胡大一教授和马长生教授联合推荐增补了40余位中国编委，至此，CVIA杂志150余位编委中，美国、中国以及其他国家各有50余位。

The clinical efficacy and safety analysis of 500 cases with common congenital heart disease undergoing percutaneous interventional treatment

GUO Jun-xiao，ZHAO Long，ZHANG Yu-long，et al.Cardiac Surgery，Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital，Hohhot 010050，China

ZHAO Long，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

Objective To evaluate the clinical curative effect and safety of interventional treatment by using Amplazter closure for congenital heart disease.Methods The data of 500 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2003-May 2015 were retrospective analyzed，including 208 cases of male，female 292 cases and aged 2-65 years old（average 15.5 years）.Ventricular septal defect in 88 cases，300 cases of atrial septal defects，artery catheter did not closed in 106 cases，6 cases of pulmonary stenosis.The merger（3 cases），atrial septal defects VSD combined arterial catheter atrial septal defects not 3 cases of closed，ventricular septal defect combined arterial catheter was not closed in 2 cases.All patients were approved by clinical electrocardiogram，the thoracic echocardiography for preoperative screening，intraoperative monitoring and postoperative follow-up，all patients were using home-made occluder and transportation system.Results Total success rate 96.8%，ventricular septal defect，4 cases of failure in 8 cases of atrial septal defects failure，arterial catheter was not closed 4 cases failed，length of hospital stay 3 to 7 days，the whole group of patients with interventional therapy outpatient service line heart colour to exceed,electrocardiogram，chest X-ray were followed up for 1-3 years，no complications occurred.Conclusion As long as master the operation indications strictly，percutaneous interventional treatment of congenital heart disease operation is simple，small trauma，safe，reliable，high success rate，low complication，fast recovery，curative effect，some alternative surgical patients，home-made occluder low price at the same time，the sealing effect is good.

Interventional therapy；Congenital heart disease；Efficacy and safety

010050 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心外科

赵龙，E-mail：zhaolong_nm@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.022

R541.1

B

1672-5301（2016）12-1133-04

2016-03-15）