小儿继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭自然愈合的超声心动图随访

阮伟伟

小儿继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭自然愈合的超声心动图随访

阮伟伟

目的：利用彩色多普勒超声心动图对小儿继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭的自然愈合情况进行随访，比较两者在自然愈合时间和愈合率上的差别。方法：依据房间隔缺损和卵圆孔未闭的判断标准对存在心房间分流的220例新生儿进行超声心动图检查，并将其分成三组：房间隔缺损直径≤3mm组（A组）48例、房间隔缺损直径＞3mm组（B组）30例，卵圆孔未闭组（C组）142例，分别对其在出生后6个月、出生后1年、出生后2年进行定期超声随访，记录各组的自然愈合例数并计算出自然愈合率。结果：A组出生后6个月、出生后1年和出生后2年的自然愈合率分别为16.7%（8/48）、52.1%（25/48）、93.8%（45/48）；B组分别为： 6.7%（2/30）、13.3%（4/30）、23.3%（7/30）；C组分别为：80.3%（114/142）、95.1%（135/142）、98.6%（140/142）。对同一时间点上的三组的自然愈合率两两进行卡方检验，出生后6个月时，C组的自然愈合率高于A组和B组（P＜0.05），A组和B组比较无统计学意义（P＞0.05），出生后1年时， C组高于A组和B组（P＜0.05），A组高于B组（P＜0.05），出生后2年时，C组和A组均高于B组（P＜0.05），A组和C组比较无统计学意义（P＞0.05）。结论：继发孔型房间隔缺损在出生后6个月内不容易愈合，当继发型房间隔缺损的直径≤3mm时，其出生后6个月至2年时自然愈合的概率很高，而当缺损的直径＞3mm则不容易自然愈合，卵圆孔未闭大多在6个月至1岁时自然愈合，相对房间隔缺损要早一些，然而出生后2年时它与＜3mm的继发孔型房间隔缺损的自然愈合率差别不大。

房间隔缺损；卵圆孔未闭；超声心动图；自然愈合

继发孔型房间隔缺损(Ostium secundum atrial septal defect)与卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)在新生儿超声心动图检查时很常见，两者的超声心动图表现有些类似，一般均为房间隔中部卵圆窝处的左向右分流，两者的预后却有较大的差别，本次研究通过对78例继发孔型房间隔缺损以及142例卵圆孔未闭在出生后6个月、1年以及2年时进行彩色多普勒超声心动图随访，对比两者在不同时间点上自然愈合率的差别。

方 法

1.一般资料

收集2010年1月至2016年12月间出生时超声心动图明确诊断为没有合并其他心脏畸形的单纯继发孔型房间隔缺损或卵圆孔未闭，并有出生后6个月、1年和2年三次完整随访记录的的患儿（已自然愈合者则下一个时间点不再随访），共220例，其中继发孔型房间隔缺损78例，卵圆孔未闭142例，男98例，女122例。首次超声心动图检查时间均在出生后7天内。

2.检查方法

彩色多普勒超声诊断仪为美国GE Vivid 7，美国 ACUSON SEQUOIA 512，探头频率3.5MHz－5.0MHz。对剑突下双心房切面、剑突下四腔心切面、左室长轴切面、大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面等进行观察，观察卵圆孔瓣活动情况，测量房间隔缺损直径，彩色多普勒血流成像（CDFI）观察房间隔水平分流情况，脉冲多普勒（PW）测量分流的血流速。新生儿继发孔型房间隔缺损诊断方法：在房间隔中部卵圆窝处在二维图像上观察到确切的回声失落，未见明显卵圆孔瓣活动，CDFI显示左心房向右心房的穿隔分流束（图1），脉冲多普勒为正向、宽频谱，收缩晚期开始持续至舒张期。新生儿卵圆孔未闭诊断方法：在房间隔中部卵圆窝处可观察到活动的卵圆孔瓣，卵圆孔瓣与继发隔之间分离不连续，CDFI显示卵圆孔瓣与继发隔之间存在斜行的穿隔分流束（图2），脉冲多普勒为正向、低速持续性频谱。按照上述诊断方法进行分组，一般学者认为房间隔缺损直径在3mm以内容易自然愈合[1]，Hanslik等认为大的房间隔缺损如果能缩小到3mm以内则一般无需外科手术治疗[2]，所以本次研究按房间隔缺损的直径大小，房间隔缺损直径≤3mm的进入A组，共48例，房间隔缺损直径＞3mm的进入B组，共30例，卵圆孔未闭为C组，共142例。ASD和PFO的自然愈合标准为：二维超声在剑下双心房切面房间隔中部未见回声中断或回声失落，彩色多普勒未见穿过房间隔的血流（图3），频谱多普勒未测及分流频谱。

3 .统计分析

使用SPSS16.0进行四格表资料的χ2检验，计算χ2值，当 χ2＞ 3.84时，则 P＜0.05，认为两组自然愈合率差异有统计学上的意义，当χ2≤3.84时，则P≥0.05，认为两者自然愈合率差异没有统计学上的意义。

结 果

图1 继发孔型房间隔缺损，房间隔中部卵圆窝处回声失落，没有明显的卵圆孔瓣活动，CDFI显示左心房向右心房的穿隔分流束。图2 卵圆孔未闭，房间隔中部卵圆窝处可观察到卵圆孔瓣与继发隔之间分离不连续，可见卵圆孔瓣活动，CDFI显示卵圆孔瓣与继发隔之间存在斜行的穿隔分流束。

图3 房间隔中部未见回声中断或回声失落，彩色多普勒未见穿过房间隔的血流。

图4 出生后6个月、1年和2年时，三组间自然愈合率的比较，出生后6个月内房间隔缺损的自然愈合率较低，卵圆孔未闭愈合率明显高于前者，出生后2年时直径3mm以内的房间隔缺损的自然愈合率接近卵圆孔未闭。

220例患儿中，房间隔缺损≤3mm组（A组）48例，出生后6个月自然愈合8例，自然愈合率为16.7%（8/48），出生后1年自然愈合25例，自然愈合率为52.1%（25/48），出生后2年自然愈合45例，自然愈合率为93.8%（45/48）；房间隔缺损＞3mm组（B组）30例，出生后6个月时自然愈合2例，自然愈合率为6.7%（2/30），1年时自然愈合4例，自然愈合率为13.3%（4/30），出生后2年自然愈合7例，自然愈合率为23.3%（7/30）；卵圆孔未闭组（C组）142例，出生后6个月时自然愈合114例，自然愈合率为80.3%（114/142），1年时自然愈合135例，自然愈合率为95.1%（135/142），出生后2年自然愈合140例，自然愈合率为98.6%（140/142）。对同一时间点上三个组的自然愈合率两两采用卡方检验，出生后6个月时，C组的自然愈合率高于A组和B组（P＜0.05），A组和B组的自然愈合率无统计学上的差别（P＞0.05），出生后1年时，A组和C组的自然愈合率均高于B组（P＜0.05），C组自然愈合率高于A组（P＜0.05），出生后2年时，A组和C组的自然愈合率均高于B组（P＜0.05），A组和C组的自然愈合率无统计学上的差别（P＞0.05）。

表1 房间隔缺损与卵圆孔未闭的自然愈合率对比情况

讨 论

要对继发性房间隔缺损和卵圆孔未闭的自然愈合情况进行随访，首先应该对两者做出明确的诊断。房间隔缺损是新生儿中常见的先天性心脏病，在先天性心脏病中占16%～22%，其中继发孔型房间隔缺损约占76%，而卵圆孔未闭虽然不属于先天性心脏病的范畴，两者在超声心动图中都有心房水平分流这样类似的表现，缺损直径＞3mm的继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭在超声下的鉴别诊断并不难，而直径3mm以下的继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭鉴别往往比较困难。在实际临床工作中，由于不同的超声诊断仪器在探头频率及成像质量上的有所差别，检查过程中患儿未能充分镇静、哭闹躁动，还有超声医师自身检查手法欠缺及诊断经验不足，都会影响两者间的鉴别诊断。有学者认为房间隔卵圆窝处＜3mm的缺损即为卵圆孔未闭[3]，事实上两者之间在结构上还是有所区别，房间隔缺损是房间隔卵圆孔处“缺损”一部分组织，而卵圆孔未闭则只是卵圆孔瓣没有关闭的一种状态，并没有“缺损”组织，这是房间隔缺损和卵圆孔未闭本质上的区别，随着超声诊断仪器的不断进步和发展，超声图像分辨力不断的提高，如果可以明确地观察到房间隔缺损的断端，没有发现明显的卵圆孔瓣活动，且CDFI显示分流束与房间隔较垂直时，房间隔缺损的诊断是可以成立的，反之当房间隔中部观察到卵圆孔瓣活动，且CDFI显示穿隔血流呈斜行通过房间隔，则应该诊断为卵圆孔未闭。实际工作中确实有一部分小的房间隔缺损和卵圆孔未闭不能明确的鉴别，往往同时存在卵圆孔瓣的活动和回声失落（即“缺损”了一部分组织），可以提示为卵圆孔未闭或者房间隔缺损，对预后影响不大，一般无需外科介入，出生后2年内大部分都能自然愈合。本次研究中，严格按照卵圆孔未闭和房间隔缺损的超声判断标准进行分组，当出现难以明确判断的病例时，予以剔除，以免对研究结果造成影响。本次研究在随访时间上，定在出生后6个月、1年和2年，符合房间隔缺损自然愈合的一般规律，一方面给予心脏充分的自然愈合时间，同时也能及时发现那些不能愈合的、“长大”的房间隔缺损，能够及时的外科介入，而不会耽误治疗。

一般认为ASD的自然愈合主要与房间隔组织增长、血栓黏附及纤维组织增生和房间隔瘤形成有关[4]，原本的房间隔上的缺口愈合后在超声心动图下显示房间隔连续性完整，CDFI未观测到心房间的血液分流。小型房间隔缺损的自然愈合一般在出生后6个月至2年左右，出生6个月以内的房间隔缺损自然愈合率不高，本研究中＜3mm的继发性房间隔缺损出生后6个月、1年以及2年的自然愈合率分别为16.7%、52.1%和93.8%，两年内未愈合的房间隔缺损一般认为自然愈合的机会减小，但是仍然可以继续期待其能自然愈合，定期随访中缺损直径无明显增大则无需外科过早介入，可以继续随访，实际工作中发现小部分患儿自然愈合时间可以推迟到5～6岁。当房间隔缺损的直径＞3mm时，则自然愈合的可能性显著的降低[5]，在本次研究中，＞3mm的继发孔型房间隔缺损在出后2年时的自然愈合率为23.3%，虽然Fiszer等报道直径超过10mm的房间隔在2岁以内仍有自然愈合的可能[6]，一般学者还是认为10mm以上的大型房间隔缺损很难自然愈合[7]，出生2年后仍未闭合较大的继发孔型房间隔缺损则认为自然愈合的可能很低，部分较大的房间隔缺损的直径会随着年龄的增加而增大[8]，部分房间隔缺损的直径较大且患儿体重接近10kg[9]，则可以考虑手术封堵[10]。卵圆孔未闭的自然愈合依靠卵圆孔瓣膜与房间隔相互融合，因为不需要房间隔组织的向心性生长，只要原先存在的两处瓣膜贴合长牢即可，因而相对房间隔缺损的自然愈合要容易很多，有研究显示卵圆孔越早得到诊断以及尺寸越小则越容易自然愈合[11]。本研究中卵圆孔未闭在出生6个月、1年以及2年的的自然愈合率分别为80.3%、95.1%和98.6%。相当一部分卵圆孔未闭在6个月内自然闭合，绝大部分在出生1～2年内闭合，本次研究中，有2例患儿的卵圆孔在出生后2年时仍没有闭合，考虑卵圆孔瓣活动幅度较大，卵圆孔瓣缘与房间隔间隔远，血流动力学上相当于大型的房间隔缺损，卵圆孔瓣膜与房间隔不能很好的融合，因而推迟愈合，可考虑行卵圆孔封堵术[12]。一般文献认为25%[13]的成年人的卵圆孔瓣膜和房间隔并不全部融合，遗留着探针大小的小孔，平时处于功能性关闭状态，并不会引起心房间的血液分流。在本次研究中，研究对象为2岁以内的幼儿，明确诊断卵圆孔未闭是否真正关闭需要超声造影等额外手段[14]，可能存在风险，只能观察卵圆孔在功能上是否关闭，而不能判断卵圆孔瓣膜与房间隔是否真正融合，但只要不存在心房间的血液分流，对心脏的血流动力学不会产生影响，则认为该卵圆孔在功能上已经关闭。

综上所述，小儿继发孔型房间隔缺损与卵圆孔未闭在出生后的不同时间点上的自然愈合率有着显著差别，超声心动图在判断两者是否自然愈合上有很高的价值，且超声心动图检查简单、无创、价格低廉，可重复进行，并可在床边检查，可作为小儿心脏检查的首选。

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Echocardiographic Follow-up of Spontaneous Closure of Ostium Secundum Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale in Children

RUAN Wei-wei

Purpose:Using the color Doppler echocardiography for follow-up examine on spontaneous closure of ostium secundum atrial septal (ASD) defect and patent foramen ovale (PFO) in children, and to compare the different time and rate in spontaneous closure between them.Methods:On the basis of diagnostic criteria for PFO and ASD,the color Doppler echocardiography was used to examine 220 newborns who had the existence of interatrial shunts,and the cases were divided into three groups, Group A: 48 cases (ASD, diameters less than or equal to 3mm), Group B: 30 cases (ASD, diameters greater than 3mm), Group C: 142 cases (PFO). Follow-up echocardiography was done on 6 months, 1 year and 2 years after birth, respectively, and each spontaneous closure cases was recorded and then the rates of spontaneous closure were calculated.Results:The rates of spontaneous closure in Group A were 16.7%(8/48), 52.1%(25/48), 93.8%(45/48), respectively; the rates of Group B were 6.7%(2/30), 13.3%(4/30),23.3%(7/30), respectively; the rates of Group C were 80.3%(114/142),95.1%(135/142), 98.6%(140/142), respectively.Chi-square tests were used to analyze every two groups’ spontaneous closure rate in the same time point. Six months after birth, the rate of Group C was higher than that of Group A and Group B (P＜0.05). Between Group A and Group B, there was no statistical difference. One year after birth, the rate of Group C was higher than that of Group A and B (P＜0.05), the rate of Group A was higher than that of Group B (P＜0.05). Two years after birth, the rates of Group A and Group C were higher than that of Group B (P＜0.05). Between Group A and Group C, there was no statistical difference.Conclusion:ASD were not easy to close within 6 months after birth. When the defect diameters were less than or equal to 3mm, the rate of spontaneous closure was high within 6 months to 2 years after birth. When the defect diameters were larger than 3mm, the rate of spontaneous closure was low. Most of the PFO were closed within 6 months to 1 year after birth. It was earlier than ASD at the same time. However, there was no significant difference between PFO and ASD with diameters less than or equal to 3mm 2 years after birth.

Atrial septal defect; Patent foramen ovale; Echocardiography; Spontaneous closure

R445.1

A

1006-5741（2017）-03-0261-05

2017.01.23;修回时间：2017.02.28)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：261-265

台州市立医院B超室

通信地址：浙江省台州市椒江区中山东路381号，台州市318000

阮伟伟（电子信箱：23447772@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：261-265

Department of Ultrasound, Taizhou Municipal Hospital

Address: No. 381 Zhongshan Rd, Taizhou 318000,P.R.C

Address Correspondence to RUAN Wei-wei(E-mail:23447772@qq.com)