新医改背景下公立医院整形医师培养探索

刘翔宇，舒茂国，刘宗辉

（1.西安交通大学第一附属医院整形美容 颌面外科 陕西 西安 710061；2.第四军医大学西京医院整形外科陕西 西安 710032）



新医改背景下公立医院整形医师培养探索

刘翔宇1，舒茂国1，刘宗辉2

（1.西安交通大学第一附属医院整形美容 颌面外科 陕西 西安 710061；2.第四军医大学西京医院整形外科陕西 西安 710032）

［摘要］《关于深化医药卫生体制改革的意见》的新医改文件，首次明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本改革原则，确立基本公共卫生服务均等化目标，并以公立医院改革为重心，促进政府服务性职能的进一步转变和整合，改革必须坚持公共医疗卫生的公益性质。但是整形外科非传统意义的医学，如何更好地结合医改政策及目前的培训体制来培养优秀的整形医师是目前值得探讨的问题。

［关键词］新医改背景；公立医院；整形医师；培养；探索

由政府举办的、纳入财政预算管理的、具有社会福利性质社会公益事业的医疗机构，属于非营利性组织范畴定义为公立医院。而目前中国医疗服务体系的主体是公立医院，主要表现为提供医学疾病的诊疗活动及担负部分公共卫生服务。依据新医改颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》［1］，主要为适应目前国民经济及需求的、提供公共卫生复位均等化的全民化改革。但是，整形专业不同于传统的依据疾病本身的诊疗活动和服务，整形美容外科医师的任务是对人体先天性或后天性组织、器官缺损和畸形的形态修复和功能重建，以及对人类容颜和形体的美化与重塑的外科专业［2-3］，整形外科采用组织移植或代用品移植，对组织、器官的缺损和畸形进行形态修复、功能重建及容颜和形体的美化，包括对颅、颌、面部各类结构，肢体，乳房、躯干、外生殖器等进行功能和外形的修复、重建，以及对这些区域的美化，需要依据患者的诉求进一步的修饰和美化，不仅需要传统的外科手术基础和良好的审美观，还应具备一定的医学心理学知识才能更好的服务于求美者。目前国内整形外科医师没有统一的培训机制和考核制度，各公立医院也没有统一定论，鉴于此，本文拟做一些探索性的研讨。

1　确立明确的培养目标

目前，国内并没有一个国家认可、具有行业权威性认定的统一的培训标准，各省、各医院都以卫生部颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》［2］为蓝本，依据蓝本的要求和目标采用了4个级别：“熟练掌握”、“熟悉”、基本掌握”和“一定水平”描述，无法准确衡量，从而无法判断目标是否能实现［3］，使得各个医院的培训问题分析缺乏统一的、标准化的、清晰的、量化的标尺，于是，各个培训基地根据自身的条件：导师条件、硬件条件、临床实际运营情况，相对实际化的制定了相应的培训标准，导致一定的盲目性和随意性，且彼此良莠不齐，因而导致培训质量的不均衡。笔者依据大纲借鉴全球医学教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirements，GMER）的标准［4］：职业价值、伦理、态度、行为、医学基础知识、沟通技能、临床技能、医疗卫生系统、信息处理能力、批判性思维和研究等 ，提出了培养目标。

1.1整形美容医师正确的价值观

国家教委高教司［1991］106号附件4提到医学生誓言：“健康所系、性命相托。整形美容医师首先要成为一名合格的外科医师，然后进一步升华，为了满足求美者的诉求，竭尽全力地提高自身的手术技能、技巧，最大化的满足求美者诉求，创造更多的“美丽”。

1.2整形美容医师正确的伦理学原则

医学伦理学体现为医患之间的道德，权利、义务等，医师要切记：有利原则、尊重原则、至善至美原则［5］。整形的美容外科分支大多数求美者，存在各种各样的诉求，依据诉求进行合理客观的分析，制定适宜的诊疗方案，包括手术、微创等，不能因为利益而过度医疗，更不能诱导求美者进行不必要的诊疗。在修复重建、变性手术时要尊重患者的隐私，同时给予鼓励、指导，采用易懂的语言充分解释手术的知情同意书内容，告知手术及诊疗方案选择的依据及可能出现的并发症，达到充分的解读，让患者自行选择手术的方案及决定是否手术，结合有利原则，尽量做到患者利益最大化。整形医师要有执着的精神，不放过任何细小的细节，因为最终评价体现就是外观，是否达到预期的效果，选择切口、皮瓣的设计、瘢痕最小化，缝合线的选择，缝合后外观，线结尽量一致、对称、美观等。如此，在医德、医风层面才具备合格整形医师的基本条件。

2　制定合理的培养计划

目前依据国家卫计委推行的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中外科（整形外科方向）培训细则提出：普通外科、骨科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、麻醉科、外科重症监护治疗室、整形外科，其中普外、骨科轮转时间最长分别为15个月、6个月，其余科室1～3月［2］。在此基础上，做了相应的调整：略微缩短普外、骨科轮转时间，增加手外科、口腔颌面外科、显微外科等科室轮转。因为颅颌面作为整形外科的重要分支，而具有中国特色的口腔颌面外科重叠了部分整形颅颌面的手术诊疗范围，而颌面外科在中国起步较整形颅颌面外科更早，颌面外科的轮转增加对颅颌面的了解，而手外科、显微外科为日后修复重建奠定夯实的外科手术基础［6］。

3　强调医学心理学的培养

依据国内外学者［7-8］的调查研究发现：心理学与整形美容外科之间密不可分，求美者将其心理、情感、社会祈盼、渴求等，寄托于容貌或者躯体的某些改变，来达到某种心理的满足，在某种意义上讲，整形美容外科是一个处理人的心理和社会活动的科室，甚至有学者认为整形美容外科医师是拿着手术刀的心理医师。临床调查研究发现大部分求美者的精神、情绪不很稳定，在掩饰性等方面均高于常人，且对自身局部体象的不满意也高于普通人。所以，整形美容医师的培养需要对医学心理学有一定的掌握、熟悉、认识。通常求美者诉求自觉局部的体象不是特别满意，要求改善。不同年龄段的心理诉求或者求美心理也不同，但是综合各种因素，不外乎：可以找到更好的工作、可以进一步融入某种生活圈、可以得到追求对象或者某类人的认可，可以挽回婚姻，甚至可以成为另外一个人等。某些求美者往往对手术的种类、细节通过各种途径了解，但往往是非医学的、不客观的、不科学的、缺乏理性的认知［5，9］。这些细节都是需要和求美者充分的沟通并且尊重她/他们的隐私，并告知手术的过程，术后的主要变化，让求美者对此有充分的认识，让其衡量能否达到自己想要的效果。在期望值与实际效果之间找到平衡点，如果无法满足，还是要反复告知。通过充分地了解、沟通后仍然发觉诉求不切实际，必要时考虑心理医师的进一步干预。对该类求美者，慎行手术，因为问题的主要矛盾点，不是或者无法通过美容手术来实现的［10］。有研究表明心理学贯穿整个诊疗过程，术前的沟通、术中的沟通、术后的手术效果等［11］，如果求美者充分的信任，并且对手术有清晰的认识，则术后的满意度大大加分。国外的美容医师出诊往往有心理医师同步沟通，以免不必要的医疗纠纷［12］。国内因为国民经济、教育体制、全民对整形美容的认知缺乏充分的了解等原因，无法同时做到心理医师、整形医师同时出诊，所以在培养整形外科医师的过程中对心理学的教育更为重要。

4　培养整形外科医师的循证医学理念

循证医学（evidence based medicine，EMB）是意为“遵循证据的医学”［13］，又称实证医学，其核心思想是医疗决策（即患者的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。较传统医学更加严谨、科学、合理。传统医学存在填鸭式、灌输式、经验式、口授式等，对一个术式缺乏科学的解释，为什么这么做？优点是什么，缺点是什么呢？缺点是否可以改进等问题。循证医学的引入，使得很多不知道为什么的问题，得到了合理的解释。此时要做到以下几点：病例资料严谨的收集、术前照片、术后照片、部位、术式、术者、年龄、手术时间、麻药用量、麻醉方法等，术后很好地随访1周、2周、4周、1月、3月、6月、1年、2年、3年等。随访随时观察手术效果，发现问题，解决问题。其实使用于医学的各个领域，但是整形外科的手术随意性较大，变化较多，术式较多、灵活性较多［14］。通过循证医学的临床路径可以使得更加规范化、科学化。Small K、Eaves FR［15］等学者很好的阐释了为什么整形外科也是需要循证医学的理念，不管是对医学本身的发展，还是对整形外科临床诊疗思维、手术技能的提升，对求美者也是有益的，因为诊疗方案是当下最适宜的。其中应用了EMB理念，医学美学理念伴随其中，传统印象中整形美容医师是要有美感，对美的理解忽略了EMB的理念，其实不然，因为任何事物都是有规律在内，一些看似没有规律可遵循的手术，如果采用大数据来观察［16］，一定有规律在内的，所以将求美者的诉求细化，求美者的手术方式细化，求美者的术后变化细化，通过一定量的积累，观察效果，随时反思手术方案及诊疗方案，这样才能有更大的提高，手术也能更加的精细化，所以EMB的理念，在整形科医师的培养过程极其重要。

5　科研能力的培养

响应国家的号召与国际医学接轨［17-18］，要多阅读医学文献，了解最新的医学进展，见解国内外权威、顶级医院的手术方案、诊疗方案，发现问题，总结优缺点，设计合理的临床研究，提升自己的科研能力。同时发表相应科学论文，推进医学的发展。目前交流更加方便，国外很多整形外科医师要求都有科研能力的评估。切忌闭门造车，国内整形外科起步较晚，相对于国外的发展略微滞后，要学习、观察其先进的技术，同时提升自己的理念，进一步提高手术技能，才能更好的服务求美者。

综上，在新医改背景下，公立医院整形外科医师的培养，结合实际情况，总结了上述五点内容，只是作为一些探索和尝试，囊括了目标（价值观、伦理学原则）、计划、心理学、循证医学、科研能力，我们仍然在反思和总结，如何才能培养出有医德、有技术、有科研能力的整形美容医师？

［参考文献］

［1］中国中央 .国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［R］. 2009.

［2］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.住院医师规范化培训内容与标准（试行）［R］. 2014.

［3］彭婉丽.新医改背景下公立医院住院医师培训研究［D］.中南大学，2012.

［4］王星月，易江，舒明蓉，等.住院医师培训目标与全球医学教育最低基本要求的比较［J］.现代预防医学，2005，32（4）:367-368.

［5］王竞鹏.美容外科医师应具备的伦理学和心理学素质［J］.中国美容医学，2006，15（7）:861-862.

［6］王炜，祁佐良，李青峰，等.整形美容外科专科医师培养方案和标准的建议［J］.中国美容医学， 2004，13（4）:462-464.

［7］金亚伟，邵云，王莉波，等.美容整形手术病人美容心理分析［J］.实用美容整形外科杂志，2000，11（1）:37-38.

［8］Didierjean-Pillet A. ［Psychological approach to congenital hand deformities. Congenital deformities， the desire to know］［J］. Ann Chir Plast Esthet， 2002，47（1）:2-8.

［9］Moss TP， Harris DL. Psychological change after aesthetic plastic surgery: a prospective controlled outcome study［J］. Psychol Health Med， 2009，14（5）:567-572.

［10］Golshani S， Mani A， Toubaei S， et al. Personality and Psychological Aspects of Cosmetic Surgery［J］. Aesthetic Plast Surg， 2016，40 （1）:38-47.

［11］李杨，郭树忠，韩岩，等.整形美容外科低年资住院医师的个性化培养模式的初步探讨［J］.中国美容医学，2008，17（6）:912-913.

［12］郭树忠.整形美容外科的特点与年轻医生的培养［J］.中国美容医学，2002，11（2）:174-176.

［13］崔志刚，尹智华，周宝森.医学研究生教育的新模式—循证医学［J］.理论界，2007，23（10）:143-144.

［14］Eaves FR， Pusic AL. Why evidence-based medicine matters to aesthetic surgery［J］. Aesthet Surg J， 2012，32（1）:117-119.

［15］Small K， Brandon E， Spinelli HM.Evidence-based medicine in aesthetic medicine and surgery: reality or fantasy？［J］. Aesthetic Plast Surg， 2014，38（6）:1151-1155.

［16］Raghupathi W， Raghupathi V. Big data analytics in healthcare: promise and potential［J］. Health Inf Sci Syst， 2014，2:3.

［17］Nagarkar P， Pulikkottil B， Patel A， et al. So you want to become a plastic surgeon？ What you need to do and know to get into a plastic surgery residency［J］. Plast Reconstr Surg， 2013，131（2）:419-422.

［18］Alcon A， Pfaff MJ， Haran O. So you want to become a plastic surgeon？ What you need to do and know to get into a plastic surgery residency［J］. Plast Reconstr Surg， 2013，132（4）:684e-685e.

编辑/贺艳梅

Based on the new medical and health care system reform views in China of plastic surgeons training in public hospitals

LIU Xiang-yu1，SHU Mao-guo1，LIU Zong-hui2
（1.Department of Aesthetic Plastic & Craniofacial Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi，China；2.Department of Plastic Surgery of Xijing Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， Shaanxi，China）

Objective: Under the ‘on deepening the medical and health care system reform views’ issued， first time， it articulated clearly the basic medical and health care system as a public product to national peoples as the basic principles， establish aim of equal basic public health services， public hospitals as the center of the reform， promoting the transformation of government public service function and integration， and public medical and health care must adhere to the public-welfare nature. But plastic surgery is unconventional medicals. How to combine the health reform and the current training system to cultivate excellent plastic surgeon is a problem worthy of exploring.

Key words:the medical and health care system reform；public hospitals； deformity； plastic surgeon； training；exporing

［中图分类号］R192

［文献标志码］A

［文章编号］1008-6455（2016）05-0088-03

基金项目：陕西省科学技术研究发展项目，2013K12-17-01

通信作者：舒茂国，西安交通大学第一附属医院整形美容- 颌面外科主任，硕士研究生导师，主持国家自然科学基金面上项目1项，主持陕西省及军队课题4项，SCI论文10篇，共发表论文90余篇。E-mail：shumaoguo@163.com

［收稿日期］2016-04-21 ［修回日期］2016-05-13