早期诊断血管性认知障碍的研究进展

徐从英++张晓玲++官俏兵++王琰萍

[关键词]血管性认知障碍；神经心理学量表；神经电生理；影像

中图分类号：R749.1+4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）05-0398-04

脑血管疾病可以导致记忆障碍、失语、失认、失用、视空间障碍等认知功能障碍，严重者可导致痴呆。痴呆的患者因认知功能障碍严重，丧失了治疗的机会而无法回归社会，因此早期诊断并干预具有重要意义。随着对血管性认知障碍研究的深入，发现很多脑血管病患者在未达到痴呆诊断标准之前，已存在不同程度的认知功能障碍。Bowler等首先提出血管性认知障碍（vascular cognitive impairnent，VCI）的概念，之后这个概念得到不断的发展和完善。VCI是指由脑血管病危险因素（高龄、高血压、高血脂、糖尿病等），明显（脑梗死和脑出血等）或不明显（白质疏松和慢性脑缺血等）脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。本文重点介绍临床及科研中常用的神经心理学量表、神经电生理和影像学检测的不同特点及用途，以期能够早期发现认知损害患者，使这部分患者能够早诊断、早治疗，从而阻止或延缓痴呆的发生。

1.神经心理学量表

1.1.Lurla-Nebraska神经心理学成套测验：其中成人版由11个量表、269个项目组成，是经典的全面成套神经心理学测验，可用于脑损伤程度的判断。但耗用时间久、测试难度大，难以应用于血管性认知障碍的临床诊断。

1.2.WHO/BCAI（世界卫生组织成套认知功能评估工具）共o个项目，这个量表主要针对老年人，难度适中。国内张明园、肖世富等对此量表作了一定的修改，称为老年成套心理测验（NTBE），并且已经完成中国常模的制定工作。

1.3.简明精神状态量表（mini-mental state examina-tiom，MMSE）：一直是国内外最普及、最常用的认知障碍筛查工具，简单、省时、省力，但该测试项目容易受到受试者的教育程度影响，文化程度较高的老人出现假阴性的概率高，而且对右半球功能失调和额叶功能损害敏感度低。

1.4.修订简易精神状态量表（3MS）：是在MMSE基础上增加了命名、延时回忆、同义判断等检查，更适用于脑血管病后的患者，敏感性更高，能更好地评估疗效。

1.5.画钟测验（clock drawing test，CDT）：20世纪初，临床医师就开始将CDT作为结构性失用的检查。要正确完成CDT，受试者首先需要掌握足够的听觉语言技能，领会题意，然后通过视觉认知、视觉运动把心理表征转换为绘画，再通过视空间指导画出钟表，最后通过执行功能进行纠正。Esther等将CDT与MMSE相比较，发现CDT更加容易操作，费时短，且对认知功能障碍早期检查的敏感性更高。

1.6.神经行为认知状态检查（the neurobehavioral cog-nitive status examination，NCSE）：包括定向、注意、语言、结构、记忆、计算、相似性、判断力等8个因子。Osmon于1992年对脑血管病患者应用NCSE，发现病灶在左半球的患者语言分损害更严重，病灶在右半球的患者结构分损害更严重。但根据其总分和因子分剖面图未能有效区分阿尔茨海默病和血管性痴呆（VD）。

1.7.剑桥老年认知功能检查（Cambridge cognitive ex-amination-Chinese version'CAMCOG）：是剑桥老年人精神病检查法（CAMDEX）中的认知功能分测验，它是包括MMSE所有题目，并增加测验的能力和测验的详细程度。对早期痴呆患者的认知损害比较敏感，不易产生天花板效应。但仍侧重阿尔茨海默病及皮层功能，对皮层下功能损害的评价相对较少，且其运用、画图等检查受肢体功能影响较大。

1.8.韦氏成人智力量表（Wechsler adult inteIligenceScale WAIS）：是由美国心理学家Wechsler所编制，分为言语测验和操作测验。全量表反映了整个大脑的功能，而各分量表侧重反映某一方面的神经认知心理功能，如注意、知觉、记忆、逻辑推理、语言理解等。我国由湖南医科大学龚耀先教授主持修订，为了适应我国目前城市和农村在文化和教育水平上存在某些差异，分城市和农村两式。

1.9.蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive as-sessment，MoCA）：该量表主要用于筛查具有轻度认知功能损害主诉而MMSE评分处于正常范围的老年人。在MMSE的基础上，MoCA量表增加了视空间执行功能、言语流畅性、抽象思维等，并增加了延时回忆的时间和难度，涵盖了8个认知领域，共12道题，总分30分。若受教育年限≤12年则在原有得分基础上加1分。Nasredddine等将MoCA分界值设为26分，国外针对首发脑血管病人群和无症状高危卒中人群的对照研究显示：随着时间的推移，MMSE和MoCA测查分值都出现了下降，但MoCA下降更早更显著，可较好的筛查血管性认知功能损害的程度，评估治疗后的疗效。国内也有研究支持了MoCA在血管性认知功能损害上所拥有的优势，一项针对血管性痴呆的筛查研究得到了理想的结果，MoCA的敏感度高达100%，而特异度达到了84.62%。当然，MoCA检测也有不足之处，同MMSE相比，MoCA的题目复杂，从而带来地板效应（题目难度下线设置过高），由于教育程度低和文化语言的差异，影响了对题目的理解，这些都成了判断真实低分者的主要干扰因素，因此，国内引进后产生了多个汉语普通话版本，代表性的有较早翻译的北京版，和之后在其基础上进行较大本土化改动的长沙版。

2.神经电生理检测

2.1.脑电图（electroencephalogram，EEG）：EEG是将脑自身微弱的生物电放大一百万倍记录成的一种曲线图。Simts等研究证实，脑电的异常程度与认知障碍程度存在一定的相关性。在大脑结构和代谢出现异常之前，脑电图就能够识别出轻微脑功能的负向变化。通过对比血管性痴呆患者和健康志愿者的脑电图，Lou等发现，EEG可作为预测血管性认知功能损害的一种手段。脑电图可以将结果以功率谱的方式显示出来，属于定量脑电图，其变化与普通EEG基本一致，频谱值能够测量，因此它常用作判断痴呆的严重程度的一个指标。脑电图同步化可能性（EEGsvnchronization likelihood）研究是一种新型脑电分析法，比EECJ频谱相关性分析等更能全面评价不同程度的认知功能状况。应用EEC特征分析研究认知障碍是目前的热点。endprint

2.2.事件相关电位（event-related potentials，ERP）：系指受试者接受特定刺激后（听觉或视觉靶/非靶刺激序列），大脑对所接受的信息进行加工、处理、对刺激的识别、分辨和判断等，并准备在做出运动反应的过程中相伴随而产生的脑电活动。本质上是一种诱发电位。ERP有早期成分和晚期成分，早期成分（NI、P2）反映了神经传入的整合过程，称为外源性电位；晚期成分（潜伏期在220ms以上，N2、P3）称为内源性电位，内源性电位中最有意义的是P300。有研究发现P300潜伏期延长和皮层下的认知功能障碍的严重性和特异性密切相关。

3.现代神经影像技术

3.1.弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和弥散张量成像（diffusion-tensor imaging，DTI）：Kapeller等2004年研究了健康成人、轻度认知功能障碍和痴呆患者，结果发现，在缺血性脑损伤患者，DTI指数与认知功能相关程度显著优于脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）体积。在有正常表现白质（normal appearingWM，NAWM）的个体，其认知功能与扩散率相关度最高，校正脑实质体积、T1和WMH体积等常规MRl参数后，仍显著相关。与常规MRl相比，DWI/DTI能够发现NAWM中特异的病理学变化，表明该技术对检测早期脑损伤高度敏感，与Brown等对患者死后MRI和病理学研究报道结果一致。因此，DWI有可能成为未来研究脑血管病及认知障碍的强有力工具。

3.2.磁化转移成像（magnetization transfer imaging，MTI）：以往对WMH的研究仅限于计算T2WI像WMH的总体积，评估其与认知功能或危险因素的相关性。随着MTI技术的出现，我们发现T2WI表现相似的患者，其MTI表现可能会存在差异，表明与年龄相关的WMH改变其病损的组织学变化存在显著的异质性。因此，通过MTI技术，我们能够进一步了解与年龄相关的WMH异质性发生的机制、组织损害程度以及导致VCI的其他脑组织结构异常，并阐明以往有关WMH对认知功能影响研究结果各异的原因。

3.3.磁共振图谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：MRS技术是21世纪生物医学研究进入分子水平的重要检测工具之一，可以洞察组织器官的能量代谢状况，对人体的组织代谢，生化环境及化合物进行无创定量分析。相对于传统的技术，MRS在预测卒中后患者认知功能衰退的作用更强。Ben Salem等研究了12例VD患者灰质的波谱改变后发现基底节区和丘脑灰质NAA下降。Ross等研究报道，额叶白质NAA/Cr和NAA水平能够预测卒中/TIA患者12个月和健康老年人3年的认知功能衰退，MRS是研究卒中/TIA患者早期认知障碍危险因素的有效手段。NAA/Cr可作为预测卒中/TIA后患者认知功能下降的生物学标志。近期的1H-MRS研究结果显示，与正常对照组相比，无痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）患者双侧丘脑灰质区NAA/Cr均显著下降（p<0.0l）；sparman相关分析显示，VCIND组患者双侧丘脑灰质区NAA/Cr下降程度与蒙特利尔认知评估成绩及记忆力、注意力、视空间与执行能力、语言功能等评分呈显著正相关（P<0.01）。1H-MRS可作为早期识别VCIND的一项重要手段。

3.4.单光子发射计算机断层摄影（SPECT）和正电子发射断层摄影（PET）等功能影像学检查：主要用来评估脑的物质和能量代谢，在脑出现结构性病理改变之前，可协助判定VCI。在PET检查时，血管性认知功能障碍患者常存在脑内单一或多发的局限性代谢降低和血流灌注减少，呈不对称性，以左侧多见。

3.5.基于体素的形态测量学（vosel-based mor-phome-try，VBM）：是利用计算机自动后处理技术，主要用于识别局部脑组织之间的差异。该方法首先通过在同一立体模板上对全脑影像进行空间标准化，然后将这些标准化图像分割出白质和灰质，再对白质和灰质进行平滑处理，最后得出研究组之间局部脑区形态学方面的统计参数图，从而量化分析脑形态学异常，即哪些脑区的白质和灰质存在不同。该方法一提出就引起广大研究者的关注，特别是在轻度认知领域中的应用，但目前大都集中在阿尔茨海默病的研究中，对脑梗死后轻度认知障碍未见相关报道。同时VBM的统计分析以空间标准化为前提，某些局部区域和模板的匹配不准确会导致统计结果出现系统性的组间脑区形态学差异。

综上所述，虽然神经心理学测验是判断血管性认知障碍的重要手段，但各种量表都有其优点及局限性，脑血管病所引起的认知障碍可以是局灶的，可仅累及皮层或皮层下，或两者均累及，也可仅累及认知功能的某一个方面，目前国际上还没有制订出象诊断AD那样针对性强又便捷合适的测查工具，一般主张采用相对较全面的量表，量表均有其局限性，是诊断的参考资料，不能取代临床诊断，因此，临床诊断必须以临床病史为基础，联合神经电生理、脑影像学等相关辅助检测，以相互弥补不足之处，提高诊断的准确性，并有助于病情进展的预测。endprint