应激性高血糖病人胰岛素强化治疗期间低血糖现况分析

应激性高血糖病人胰岛素强化治疗期间低血糖现况分析

刘伟权，黄素芳，肖琦

Analysis of status quo of hypoglycemia of patients with

stress hyperglycemia during insulin intensive therapy

Liu Weiquan，Huang Sufang，Xiao Qi(Tongji Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]对应激性高血糖病人胰岛素强化治疗期间低血糖情况进行分析。[方法]回顾性分析2012年1月—2013年12月重症监护病房(ICU)实施胰岛素强化治疗的234例应激性高血糖病人的病历资料，将其中188例无低血糖病人作为对照组，46例低血糖病人作为观察组，比较两组治疗期间平均血糖、终点血糖、每日胰岛素用量与血糖监测次数等情况。[结果]两组平均血糖、终点血糖、每日血糖监测次数、每日胰岛素用量比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]应激性高血糖病人在胰岛素强化治疗中发生低血糖的原因与治疗期间平均血糖与终点血糖偏低、每日胰岛素用量偏大、日均血糖监测次数偏少有关，应制定合理的血糖控制目标、规范胰岛素使用、强化血糖监测频率，降低低血糖发生率。

关键词：应激性高血糖；胰岛素强化治疗；低血糖

中图分类号：R473.58

作者简介：刘伟权，主管护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；肖琦、黄素芳单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2014-07-10)

应激性高血糖(SHG)对重症监护病房(ICU)危重病人的打击是多方面的，不仅导致机体代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率增高，还影响机体内环境的稳定，增加病人的病死率[1]。所以，通过胰岛素强化治疗控制应激性高血糖的代谢紊乱综合征已经成为国内外专家共识。然而，最近的循证医学研究显示，胰岛素强化治疗会增加病人的病死率及低血糖发生率[2]。Wiener等[3]对纳入的8 432例成年危重病人的荟萃分析也显示，血糖<6.1 mmol/L不能显著降低病死率，反而增加了低血糖发生的风险。鉴于此，我们选取2012年1月—2013年12月重症医学科234例应激性高血糖病人，探讨胰岛素强化治疗中发生低血糖的原因，根据最新指南或文献证据指导临床采取相应的医疗措施。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院2012年1月—2013年12月收治的应激性高血糖病人234例，其中男141例，女93例；年龄18岁～87岁；原发疾病：创伤67例，感染51例，手术48例，多器官衰竭26例，其他42例。入选标准：符合APACHEⅡ评分≥20分的危重症判断标准，且无原发糖尿病，入院后2次随机空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L可诊断为SHG[4]。所有病人均给予胰岛素静脉泵入治疗，按照胰岛素强化治疗期间有无低血糖发生分成无低血糖发生的对照组188例，发生低血糖的观察组46例(低血糖诊断标准[5]：血糖≤3.9 mmol/L)。两组病人基线资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1　两组病人基线资料比较

1.2方法

1.2.1研究方法生理盐水50 mL加胰岛素50 U，使用微量泵静脉泵入。根据电子病历系统回顾所有病人初始胰岛素泵入时间、速率及相应初始血糖水平，记录胰岛素使用期间所有血糖数值与日均血糖监测次数，根据护理记录单调查各时段胰岛素泵入速率并计算出每日胰岛素用量，最后把发生低血糖事件并终止胰岛素治疗病人列为观察组，其他无低血糖病人为对照组，记录他们终点血糖水平。治疗中葡萄糖液常规加入胰岛素(遵医嘱3 g～4 g葡萄糖追加1 U胰岛素)，肠外营养常规补充胰岛素(遵医嘱4 g～6 g葡萄糖追加1 U胰岛素)。血糖测试常规采集指尖血，使用拜安易血糖仪进行监测。

1.2.2观察指标分别记录两组病人治疗期间平均血糖、终点血糖(是指停用胰岛素时所测量的血糖)、每日胰岛素用量与血糖监测次数。

2结果(见表2)

表2　两组病人各项观察指标的比较 ±s)

3讨论

3.1应激性高血糖病人胰岛素强化治疗中面临的问题ICU病人在外伤、感染、手术时，由于情绪、麻醉、手术应激的影响，导致胰岛素对抗激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素水平的增高，增加胰岛素抵抗，出现血糖短期内明显升高[6]。早期给予胰岛素强化治疗可保护胰岛B细胞、血管内皮细胞，还有抗感染、抗氧化应激的作用。因此，危重病早期进行严格的胰岛素强化治疗能有效减少感染，降低并发症的发生率及病死率。但新的研究发现，严格的血糖控制会导致更多的并发症[7]，其中低血糖是胰岛素强化治疗一直面临的挑战[8]。Van Den Berghe等[9]研究显示，内科危重症病人严重低血糖发生率高达18.7%。本研究显示，234例病人中46例(19.7%)发生不同程度的低血糖，与国外相关研究报道接近。虽然目前不能证明胰岛素强化治疗适用于所有危重病病人，但是其可能使部分病人受益，所以如何在胰岛素强化治疗中避免低血糖的发生一直是临床研究与改进方向。

3.2胰岛素强化治疗中低血糖现况分析

3.2.1胰岛素强化治疗期间平均血糖与终点血糖偏低研究显示，观察组平均血糖为(6.38±1.31)mmol/L，达到理想血糖水平[10]，但是其终点血糖只有(3.67±0.72)mmol/L，明显增加低血糖事件；以上两个指标明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，因此严格控制血糖增加了危重症病人低血糖的发生率。2013年中华医学会内分泌学分会提出重症病人高血糖时可采用宽松控制[10]：即空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)8 mmol/L～10 mmoL/L；美国糖尿病协会(ADA)于2009年在《糖尿病诊疗标准》提出，住院危重症病人手指血糖持续﹥10 mmol/L时应给予胰岛素治疗，并且建议大多数危重症病人将血糖控制在7.8 mmol/L～10.0 mmol/L[11]；2008年欧洲卒中组织指南建议[12]，当血糖﹥10 mmol/L时，就应给予静脉胰岛素治疗。所以，我们认为应激性高血糖病人目标血糖水平为8 mmol/L～10 mmoL/L，血糖高于10 mmol/L可以启用胰岛素治疗，低于8 mmol/L时减量或停用胰岛素。

3.2.2每日胰岛素用量偏大对于不同病情与血糖水平的病人，其每日胰岛素用量是不统一的，多个指南及相关文献均没有明确的剂量范围报道，研究发现每日胰岛素用量达到56.72 U时，低血糖发生事件增多，而控制在46.54 U以内还是比较安全(即每日胰岛素平均泵入速率<2 mL/h)。由于医护人员不清楚危重病人体内胰岛素分泌水平与波动情况，因此胰岛素强化治疗方案目前还难以实现人体胰岛素动态分泌功能，所以只有动态调节胰岛素泵入速率才能减少低血糖发生率。总之，只要血糖水平在宽松控制的目标范围内，要尽可能减少胰岛素用量。

3.2.3日均血糖监测次数不够血糖监测是调整血糖达标的重要辅助措施，是及时发现和减少低血糖的重要手段。本研究发现观察组日均监测血糖6.17次(4 h监测血糖1次)是不够的，明显低于对照组9.64次(P<0.01)。洛佩等[13]报道，实时动态血糖监测系统(RT-CGMS),可5 min显示1个血糖平均值，并会发出高低血糖预警，并根据病人血糖变化自动调整胰岛素输注，成为真正意义上的人工胰腺，可目前国内不能普遍实现该系统监测。本研究采用了增加血糖监测次数(初期每隔1 h～2 h监测1次血糖，血糖达标后改为每隔4 h监测1次)，并精确计算静脉治疗中葡萄糖摄入量，采用追加合理胰岛素剂量拮抗，降低了低血糖的风险与血糖变化的幅度。所以我们认为一般早期血糖监测8次/日～12次/日，血糖平稳后监测频率可调整为6次/日～8次/日。

综上所述，应激性高血糖病人在胰岛素强化治疗中为减少低血糖发生事件，可将平均血糖水平控制在8 mmol/L～10 mmoL/L，把治疗中首次低于8 mmoL/L那次血糖值作为终点血糖，每日胰岛素总量不超过48 U、日均血糖监测次数≥8次；此外有文献报道低体重、高肌酐为低血糖发生的独立危险因素[14]，以及肝肾功能代谢障碍等因素，为此我们可以在上述有效措施之外，采取进一步研究。

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(本文编辑张建华)