集束化护理策略对重症监护室病人睡眠障碍的影响

集束化护理策略对重症监护室病人睡眠障碍的影响

向邱,徐素琴

Influence of bundle nursing strategy on sleep disorders in ICU patients

Xiang Qiu,Xu Suqin(Tongji Hopital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]对重症监护室病人实施集束化护理策略,改善病人睡眠问题,提高护理质量。 [方法]对2014年1月—6月256例重症监护室病人(干预组)实施集束化护理措施,其内容包括睡眠健康知识培训、环境的管理、规范医疗护理操作行为、病理生理因素干预、积极心理学干预；对2013年6月—12月240例重症监护室病人(对照组)实施常规护理措施；应用估病人睡眠状况自评量表(SRSS)进行评估。[结果]干预组病人睡眠状况自评量表评分显著低于对照组,两组差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]实施集束化护理策略可有效改善重症监护室病人睡眠状况,真正促进重症监护室病人睡眠,主动预防重症监护室病人睡眠障碍的发生。

关键词:集束化护理;重症监护室;睡眠障碍

中图分类号：R473

基金项目华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金课题，编号:2013C020。

作者简介向邱,主管护师,本科,单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院；徐素琴(

收稿日期:(2015-03-27;修回日期:2015-11-09)

重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)承担着急危重症病人的治疗和护理,由于特殊的病房环境、病人疾病的痛苦、死亡的威胁等因素,ICU病人睡眠异常已经被明确证明。尤其在夜间,完整的睡眠往往会被过多的因素干扰[1]。睡眠障碍会降低病人的免疫功能,造成康复延迟、并发症发生、治疗费用及病死率的增加等问题[2]。良好的睡眠质量可维持机体正常稳定的生命活动,还可提高病人治疗与康复的效果[3]。因此,我科根据循证医学证据,制定了促进ICU病人睡眠的集束化护理策略,对ICU病人进行干预,经临床应用,效果满意。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2013年6月—2013年12月ICU病人246例作为对照组,2014年1月—6月ICU病人262例为干预组。所有病例均须符合以下纳入标准:①意识清醒,理解及表达能力基本正常,能够配合本研究;②入院前无明显睡眠障碍;③本次住院天数≥5 d;④愿意配合本研究。本研究排除标准:①病人意识障碍,无法配合本研究;②病人入院前即有睡眠障碍;③本次住院天数<5 d;④病人表达能力完全丧失。

1.2研究方法对照组按常规护理措施进行护理。干预组在对照组基础上,采用集束化护理策略,在病人入住重症监护室后即开始严格执行,具体内容如下。

1.2.1睡眠健康知识培训成立睡眠护理小组,开展健康睡眠专题讲座培训教育,帮助医护人员提高对健康睡眠的认识;采取多种形式的学习活动,如科内病例讨论、文献阅读报告会、观看相关试听教材等,使每位医护人员均掌握有关预防病人睡眠障碍的循证依据,并共同参与讨论、协作帮助病人建立良好的睡眠习惯,以改善睡眠质量;邀请心理学专家、中医科专家进行沟通技巧、穴位按摩等技巧的培训指导,专科组织考核,睡眠护理小组成员进行持续质量改进。

1.2.2环境的管理创造良好的睡眠环境,ICU层流系统控制病室温度与湿度,规范工作流程,实施灯光定时开关、窗帘专班定时拉放、专人定期检查维护仪器和门、夜班护士按时将呼叫器和电话铃声的音量调低、夜间尽量避免有声响的工作等。在克服 ICU 噪音时,让病人戴上耳塞、听音乐等,有效减少快速动眼睡眠潜伏期而增加快速动眼睡眠期[4]。在病人进餐时间播放轻音乐,舒缓紧张情绪,分散对刺激的感觉和注意力[5],减低与睡眠障碍相关的沮丧、惧怕情绪,可以减少焦虑进而提高睡眠障碍[6,7]。护士工作站醒目位置安装分贝仪,监测噪音情况,睡眠护理小组进行质量督导检查反馈。

1.2.3规范医疗护理操作行为采用标准化医护沟通,实施主动评估为主导的有计划性的治疗护理工作安排。诊疗工作如采血、床边胸片、彩超、胸腔穿刺等尽量安排在白天进行,避开午间、夜间休息时间;合理安排护理工作，如在病人睡前进行吸痰操作,入睡后根据病人情况按需吸痰;预防压疮护理中则严格进行压疮评分,结合病人实际情况采用气垫床、软枕、各种皮肤护理产品等措施,制定个性化翻身计划,于病人床头悬挂警示标志及翻身卡等,尽量满足病人身体舒适的需要,避免中断病人睡眠。

1.2.4医护患协作,加强病理生理因素的干预制定有效的镇静止痛方案,按Ramsay镇静程度的评分标准掌握镇静水平,控制在2级～4级[8]。同时积极治疗原发病,预防并发症发生,加强营养。护理方面,指导有效咳嗽咳痰,合理运用肺部治疗仪、排痰机等辅助治疗;针对病人需求制作专科常见疾病、药物知识及卧位、坐位、站位肺功能锻炼呼吸操等视频,分别在晨间、晚间护理时段进行循环播放或点播,指导病人共同参与;在病人睡前安排护工指压或按摩百会、劳宫和涌泉等穴位5 min～10 min,使病人身心放松,帮助入睡。

1.2.5利用积极心理学干预,提高病人应对水平由专科内取得国家二级心理咨询师资格的老师进行专业指导,每位医护人员参与学习并掌握方法,运用积极心理学理论提高护士、病人、家属心理护理能力,建立良好的护患关系。医生、护士及病人家属共同参与,提供支持和信息反馈。利用积极心理学干预，如积极心理暗示、移情训练、引导病人积极应对方式、建立良好的家庭支持系统等,以减轻病人精神压力,打破病人仅关注于疾病痛苦和如何减轻疾病痛苦的局限,引导提升其幸福感,减轻焦虑、恐惧心理,提高睡眠质量。

1.3评估工具本研究采用睡眠状况自评量表(self-rating scale of sleep,SRSS) 评价病人睡眠状况。该量表由李建明等[9]编制,共10个因子,每个因子分5级评分(1分～5分),因子分≥3分被认为是高分特征。量表总分最低分为10分(基本无睡眠问题),最高分为50分(最严重)，评分越高,说明睡眠问题越严重。该量表经信效度检验,总问卷Cronbach’s α系数为0.642,效度为0.563,符合测量学要求。

1.4资料收集方法对纳入研究且入住ICU第5天的病人采用睡眠状况自评量表评价病人睡眠状况,由本科室取得国家级心理咨询师证书护士讲述睡眠状况自评量表的填写方法、注意事项和每个项目的涵义,病人20 min内作出自我评定,对于不能说话的病人由病人示意(手势、点头)后护士代为填写。本研究共发放问卷508份,实际回收有效问卷496份(97.64%),其中干预组256份(97.71%),对照组240份(97.56%)。

2结果

2.1两组一般资料对照组:年龄27岁～80岁(55.07岁±15.77岁);男144例，女96例;呼吸系统疾病144例,循环系统疾病48例,神经系统疾病32例,复合外伤16例。干预组:年龄29岁～78岁(55.38岁±14.37岁);男152例，女104例;呼吸系统疾病156例,循环系统疾病52例,神经系统疾病31例,复合外伤17例。两组病人在性别、年龄、疾病种类等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2两组病人睡眠状况自评量表得分比较(见表1)

表1　两组病人睡眠状况自评量表得分比较 ±s)　分

3讨论

3.1集束化干预护理策略的实施能有效改善ICU病人睡眠状况由表1可见,对照组病人睡眠状况总分为29.37分±4.74分,比肖敏智等[10]的调查结果(27.60分±3.63分)稍高,且显著高于全国常模水平(22.14分±5.48分),其中睡眠不足、睡眠质量、觉醒不足、睡眠时间、失眠后反应5个项目分值超过3分,具备高分特征,提示ICU病人住院期间睡眠状况欠佳,具体表现为病人自觉睡眠不足、睡眠质量下降、白天瞌睡明显、有效睡眠时间较短、失眠后情绪不佳等,常规护理措施对于改善病人上述状况效果不明显。本研究结合ICU病人实际情况,经查阅循证资料,科内反复讨论,最终确定改善ICU病人睡眠状况的集束化护理策略,在临床应用中,由医生、护士、病人及病人家属共同协作完成。结果显示,干预组病人睡眠状况总分为24.94分±3.92分,较对照组明显下降,各因子中除睡眠不足项分值超过3分具备高分特征外,其余各因子得分均在3分以下,表明集束化干预护理策略的实施能有效改善ICU病人睡眠状况。

3.2集束化护理策略可主动预防重症监护室病人睡眠障碍的发生集束化护理是指针对某一问题而制定一系列有循证理论支持的联合护理措施,包含3个～6个元素,每个元素都经临床证实能提高护理效果,它们的共同实施比单独执行更能提高护理质量[11，12]。本研究对ICU病人实施集束化护理措施。在培训方面,有研究指出,对医护人员的培训缺少对睡眠过程的认识和对病人心理护理的教育,大部分医护人员对睡眠剥夺这一概念还很模糊,护士并不能准确评估病人的睡眠质量[13]。我科成立睡眠护理小组,开展健康睡眠专题讲座培训教育,提高医护人员对睡眠健康知识的认知,组织学习中医穴位、心理方面技能,提升护理水平,同时帮助病人建立良好的睡眠习惯,促进并改善病人睡眠状况。在环境管理方面,从物理环境和社会环境两方面着手,以人性化关怀为主导改进重症监护室基本设施和护理方法,促进病人睡眠。在医疗护理操作行为方面,有研究显示,过多的医疗护理操作行为是导致ICU病人睡眠剥夺的重要原因[14，15]。且根据统计,目前临床直接护理项目和间接护理项目达近300项,由于ICU病人治疗的特殊性,对病人进行护理操作的间隔时间在2 h内[16],43.9%的病人认为由于护理人员为其改变体位而影响夜间的休息[17],我科结合每位病人的实际情况开展实施有计划、主动评估为主的治疗护理工作以促进病人睡眠。在病人病理生理方面,也有研究显示,ICU病人间断地应用镇静或止痛药物经常会干扰正常睡眠[18]。阿片类如吗啡会减少快速动眼期的活动,增加睡眠觉醒和睡眠第 1 阶段,导致睡眠浅、容易觉醒[19]。有效的镇静止痛可使病人的焦虑状态缓解,疼痛减轻或消失,在一定程度上减轻病人心率增快和血压升高等不良反应[20]。我科采用合理治疗护理方法,如规范镇静止痛方案、视频教育式的康复锻炼、中医穴位按摩等促进病人舒适睡眠。在心理干预方面,我科开展应用心理学知识提高医护人员自身素质,运用积极心理学提高病人应对水平。积极心理学是利用心理学目前已经比较完善和有效的实验方法与测量手段,研究人类的力量和美德等积极方面的一种心理学思潮[21]。通过激发人的潜能和创造力,探索促进个体、群体及社会发展的良性因素,并通过倡导、完善这些因素,促进人类的健康、幸福[22]。ICU病人对疾病的恐惧、由特殊环境造就的孤独不安感、对治疗护理的不确定感及部分病人对医疗费用的担忧等都可能使病人产生负性情绪,引起病人紧张、焦虑。研究显示应用积极心理学的干预措施对躁郁症病人进行治疗,结果显著减轻其躁狂、抑郁情绪,提高其自我效能和积极情绪[23]。当病人进入ICU后,其家属亦承受着亲人生死未卜及高额医疗费用的巨大压力,2/3以上家属有焦虑或抑郁情绪,从而加重病人的负性情绪,甚至出现心理障碍[24，25]。积极心理学能促进病人及其家属以积极的态度面对问题,提升病人对疾病的信念,从而采取健康的行为。综上所述,对重症监护室病人实施以上集束化护理策略可真正促进重症监护室病人睡眠,主动预防重症监护室病人睡眠障碍的发生,提高护理质量。

4小结

ICU病人睡眠状况受多种因素影响,单一因素控制和干预并不能有效改善其睡眠状况,集束化护理策略的应用能较好地解决这一问题。但需要指出的是本研究尚存在不足之处,如本研究发放自评问卷的时间为入院后第5天,干预时间较短,可能对干预效果有一定影响。此外,关于如何提高集束化护理干预策略各子项目的有效落实率仍是此类课题需关注的重点,今后的研究可以此为方向进一步完善。

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(本文编辑孙玉梅)