PDCA循环法在慢性阻塞性肺疾病病人居家护理中的应用

阳文彬，张源慧，陈旭辉，唐　龙

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

PDCA循环法在慢性阻塞性肺疾病病人居家护理中的应用

阳文彬，张源慧，陈旭辉，唐龙

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

摘要：[目的]探讨PDCA循环法在慢性阻塞性肺疾病病人居家护理中的应用效果。[方法]将120例慢性阻塞性肺疾病病人分为对照组和观察组各60例，对照组实施常规延续护理，观察组在此基础上应用PDCA循环法，比较6个月后两组病人慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)得分情况。[结果]干预后两组病人CAT得分均低于出院时，且观察组病人CAT得分明显低于对照组(P=0．026)；干预后两组病人HAMD得分均低于出院时，且观察组病人HAMD得分低于对照组(P=0．043)。[结论]PDCA循环法能有效改善慢性阻塞性肺疾病居家病人的生活质量，降低其抑郁水平。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；PDCA循环法；居家护理；生活质量；抑郁

中图分类号：R473．56

文献标识码：码：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．022

文章编号：号：1009-6493(2015)11C-4160-04

基金项目广西壮族自治区卫生厅计划课题，编号：Z2013511。

作者简介阳文彬，副主任护师，本科，单位：541001，桂林医学院附属医院；张源慧、陈旭辉、唐龙单位： 541001，桂林医学院附属医院。

收稿日期：(2015-03-02；修回日期：2015-10-26)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见病和多发病，主要临床表现为气流受限不完全可逆，症状有气促、咳嗽、咳痰、胸闷等[1]，早期影响主要为病人生活质量降低，通常会随着时间的推移而恶化，终末期则导致死亡率增加。世界卫生组织估计2030年COPD将成为导致死亡和残疾的第三大原因[2]，其主要治疗手段包括戒烟、接种疫苗、肺康复训练、多学科治疗、持续吸入支气管扩张剂和类固醇药物等。一般来说，COPD病人急性期出院后的居家康复中，完善和个性化的药物和非药物管理措施是避免急性发作风险的最佳干预因素，而且病人应充分地参与自我照护行为以及对自我管理的决策[3]。建立个人电子健康档案、自我管理手册、出院计划、电话随访、网络平台等延续性护理能够促使病人的行为改变和主动参与自我管理，减少负性情绪，提高病人的生活质量和自我效能感[4]。但是，COPD病人居家过程中不仅遭受疾病所带来的生理影响，同时必须面对社会、家庭的压力，任何不恰当的行为都有可能导致疾病的急性发作，导致自我和家庭的负担加重。PDCA循环法是美国质量管理专家戴明于20世纪50年代提出的质量管理工作循环，最早应用于企业管理，又称“戴明环”，是全面质量管理活动的一种基本方法和科学的工作程序，目前被公认为较为有效的管理方法之一[5]。本研究将PDCA循环法引入到COPD病人居家护理中，取得了较好效果。现报道如下。

1对象与方法

1．1对象经我院伦理委员会审核通过，于2014年1月—6月，选择在我院出院的120例COPD病人为研究对象。纳入标准：符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年)》[6]诊断标准，已确诊为COPD 1年以上且无严重并发症；知情同意，自愿参与本次研究；生活能够自理，意识清楚，有一定的理解能力和沟通能力。排除标准：出院时有严重并发症(如肺心病等)；精神障碍、认知障碍等影响沟通者；居住在福利院或者养老院的病人。按出院时间将病人分为对照组和观察组各60例。两组病人一般人口学资料、疾病分级、肺功能情况和评估测试等比较差异无统计学意义(P>0．05)。

1．2方法

1．2．1研究工具①一般情况问卷：主要包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻、吸烟史和吸烟程度、肺功能等。②慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[7]：由Jones等于2009年开发，用于病人健康状况的一种可靠评价方法，由病人本人完成测试问卷，适合病人在候诊或居家中应用。包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼的感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力8个问题，每个问题计0分～5分，总分0分～40分，得分越高说明病人疾病越严重。③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]：包括躯体化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、迟缓、睡眠、绝望感7个维度和24个条目，每个条目分为无、轻度、中度、重度、极重度5级计分，分别计0分～4分，总分越高说明抑郁程度越严重。

1．2．2研究方法两组病人均实施常规的COPD居家延续护理措施，包括建立个人电子健康档案和实施出院计划(发放自我管理手册及每个月1次电话随访、1次入户随访、1次门诊复诊、1次社区活动、网络平台时时宣教等)。观察组在此基础上以PDCA循环为指导进行延续护理干预，具体做法如下。

1．2．2．1计划阶段首先以动机访谈法诱导COPD病人自我剖析居家行为并记录，同时延续护理小组成员采取头脑风暴法整理和分析病人现有的主要问题。根据原因分析，小组从护士、病人及家属、政策等层面入手，确定可干预因素，以文献资料为指导制订个性化和针对性的居家护理措施，包括结构式家庭治疗法、小组工作法、同伴支持教育法等干预手段的应用，为病人拟定如阶段性戒烟计划、群体肺康复锻炼、社区小组活动、家庭照护团队、家庭氧疗和家用呼吸机使用技巧等目标和具体实施方法，并将计划、目标、实施和是否完成制作成COPD自我管理计划表，凡已实施或完成的打“√”，对无法达到目标的则具体记录原因。为确保居家护理良性循环，引进激励竞争机制，将计划的实施和目标的完成纳入护士月绩效考核中，实施四方位监督管理(即病人和家属、志愿者、社区、医院)，同时将居家遵医行为中表现突出的COPD病人纳入同伴支持教育小组和社区活动小组中。

1．2．2．2实施阶段以决策层面和执行层面作为切入点，对小组成员进行PDCA循环法和COPD相关知识的培训和考核，转变其护理思维和观念，以循环管理理念持续改进并确保按计划实施居家护理。另一方面，以多种多样的健康行为教育方法鼓励COPD病人居家自我护理，对生理和心理健康双管齐下，如通过加入和顺应家庭、评估家庭互动、监控家庭功能失调的情景和重建家庭互动模式4个阶段的结构式家庭治疗法(SFT)对COPD病人的抑郁情绪进行干预[9]；引入小组工作方法[4]，通过具有社会工作职业资格和一定医学知识背景的社会工作者改善居家COPD病人应对疾病、社会、生活压力的行为或态度认知，以治疗小组、帮助小组、兴趣小组、生活小组等不同形式的小组工作形式提高其自我管理水平；吸收具有共同疾病经历的COPD病人作为同伴教育支持者，通过选拔、培训、考核、模拟、小组教育等程序参与疾病和心理对抗的信息和学习交换过程，以其自身经历和成功经验对病人进行教育和经验分享，协调专业人士与家庭之间的医疗关系；而对于一些COPD伴随其他系统疾病的病人则实施个性化的指导，如伴有冠状动脉疾病症状的病人吸入β受体激动剂时需严密自我监测、短效抗胆碱剂(SAMA)可作为急救药物来减轻病人症状、口服甲基黄嘌呤的病人需要监测副反应和药物的相互作用、尼古丁替代疗法或安非他酮伐尼克兰结合适当的支持程序以达到戒烟目的等[10]。

1．2．2．3检查阶段实行四方位督查管理，即病人和家属、志愿者、社区、医院协同督查模式。病人和家属每日按照计划表自我检查疾病管理目标的完成进程，在已实施或完成的项目中打“√”。社会义务工作者和同伴教育支持者则按照拟定的小组活动计划完成入户随访、社区活动、主题讲座等活动，按时、按量完善每次会面，并及时将病人在活动中的进步和存在问题记录下来，如当场无法解决或出现频率过多时，则由专业医护工作者介入。社区和专科医务工作者在每个月1次的入户随访或门诊复诊时，利用便携式肺功能仪监测病人的肺功能以及测定其CAT，检查COPD自我管理计划表，而且24 h均设置1名呼吸科专科护士QQ在线或者热线电话答疑，同时将各例病人情况录入个人健康档案中。

1．2．2．4处理阶段该阶段是PDCA循环法的关键环节，参照四方位督查的结果，每个月召开小组会议1次，以专科医护人员和社区医护人员为主导，邀请社会工作者、志愿者以及病人和家属代表参加，将资料汇总，对未能按时完成的目标分析原因，立即调整计划，提出整改方案并将此列入下一个循环中，适时检查实施结果。如病人呼吸功能锻炼依从性差时，小组组织成员分析根本原因，以同伴支持教育者的情景模拟、社会工作者心理调适和家属监督等多方面人群指导和督促以提高其依从性；病人在居家过程中出现焦虑等负性情绪时，具有医学背景的社会工作者以其社会工作方式，将家庭作为一个治疗单位，充分调动病人可利用的所有社会支持力量，促使家庭网成员营造和谐与宽容的居家氛围，共同发现问题和解决问题，以积极的心理正确释放压力和宣泄负性情绪。

1．2．3资料收集方法两组病人一般人口学资料在电子健康档案中收集，CAT和HAMD得分在出院时及出院6个月后随访或门诊复诊时收集。

2结果

2．1干预前后两组病人CAT得分比较(见表1)

表1　干预前后两组病人CAT得分比较　分

2．2干预前后两组病人HAMD得分比较(见表2)

表2　干预前后两组病人HAMD得分比较　分

3讨论

COPD是一种常见的肺部疾病，以可以预防和渐进性为特点，其高发病率和高死亡率带来了直接和间接的经济负担，健康教育作为COPD管理计划的一个重要组成部分，如何鼓励和倡导病人不主动吸烟、适当的运动量、个性化的用药等是目前慢性病社区护理的一个主要目标。PDCA循环法作为一种不断改进干预措施的循环过程，作为一个小螺旋，每一次的循环都将起点提高到一个新的水平。王琼芳等[11]应用PDCA健康教育程序进行呼吸训练评估及指导，通过指导呼吸训练计划和示范指导以及用药、用氧、生活指导等程序的实施、检查、处理，有效提高了COPD病人呼吸训练的依从性。张京轶等[12]应用PDCA循环对COPD病人进行健康教育，通过计划、示范、检查和处理4个环节的循环，提高了病人对疾病认知的程度和呼吸功能锻炼依从性，同时降低了再次住院率。本研究将PDCA应用到COPD病人的居家护理干预中，经过6个月时间的干预，观察组病人的生活质量明显优于对照组病人，且观察组病人抑郁得分明显低于对照组病人。

本研究观察组根据PDCA循环法的完整性、连续性以及大环套小环、小环保大环等特点，在每次的循环中及时发现COPD病人居家中存在的问题，对重点问题进行焦点处置，制订针对性的计划和措施，以不断解决一个个的小目标为指引达到解决问题的目的。如病人戒烟依从性较差时，应用动机访谈法深入了解吸烟病人戒烟行为转变的阶段，鼓励其认真思考烟草对疾病的影响并列出戒烟能够带给身体的好处，分析戒烟行为的可能性，并协同病人及家庭共同制订戒烟小目标，以社区活动、入户随访、小组工作等多种形式的健康教育提高其戒烟动机，从而提高病人产生行为改变的动力和保持不主动吸烟的行为，提高依从性。而对于COPD症状管理的重要部分的肺康复训练干预时，组建了以呼吸治疗师为主导的肺康复训练小组，成员既包括了专科医生和护士，又有肺功能监测技师、营养师、社会工作者和同伴教育支持者，通过以病人为主、小组为辅的循环框架，引导病人根据自身特征制订个性化的肺康复计划，提高了病人居家肺康复锻炼的依从性和效果[13]，进而改善了生活质量，促进肺功能的康复。

目前，抑郁已经成为COPD的常见并发症之一，而且非吸烟的COPD病人患抑郁症明显低于吸烟者，抑郁的存在也与COPD死亡率增加相关，处置不当的抑郁病人其住院次数会明显增加，住院时间也会延长，而且抑郁者较非抑郁者的医疗费用可高出50%～100%[14]，降低了治疗依从性和戒烟的成功率，如何减少这些负面影响成为目前公众较关注的问题。一般来说，心理放松、认知行为疗法和药物干预、自我管理等手段均可以有效地降低COPD病人的抑郁症状。本研究观察组将结构式家庭治疗法[9]和小组工作法[4]纳入PDCA居家护理循环链中，小组与病人、家庭建立信任的平台，为其解决个人层面和家庭层面的问题，既缓解了病人个人的羞耻感、冲突、矛盾，又构建了抑郁干预同盟，以互动模式协助整个家庭进入行为改变状态，有效改善了COPD病人的抑郁症状，减少负面情绪的出现和蔓延。而且同伴支持教育者将自我经历表露在病人眼前，以其自身丰富的经验分享“打动”病人，在一定程度上能够让病人收获到与专业人士不一样的信息，提高了其社会归属感和自我管理效能感。Pumar等[15]研究认为，肺康复能够改善COPD病人抑郁情况，较低抑郁症状的病人又有较高治疗依从性，抑郁又与呼吸困难感知有关；另一方面，吸烟和抑郁有双向互动，抑郁的人吸烟风险大且戒烟困难，同时，吸烟者更容易抑郁。而且研究表明，正规、系统的肺康复指导能够改变病人依靠医护人员的心理，主动积极参与肺康复训练和疾病的自我管理，进而改善肺功能，有效提高生活质量[16]，形成了良性循环。

PDCA循环法干预时，小组每次与病人的接触既是对上一次效果的追踪，又是发现新问题的开始，通过对肺康复训练、戒烟、抗抑郁、用药指导等措施，保证了居家护理质量管理的良性循环，进而提高其生活质量和改善肺功能状态，减轻居家抑郁症状，是社区延续护理干预的有效途径之一。

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(本文编辑苏琳)